เมื่อ สปสช. ชักดาบไม่จ่ายหนี้โรงพยาบาลของรัฐ : ปัญหา DRG ที่พี่ตูนจะต้องก้าวคนละก้าวอีกสักกี่ครั้ง?

ปัญหาขาดทุนของโรงพยาบาลในส่วนของผู้ป่วยในนั้นเกิดจากการใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Disease related group: DRG) ของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ในการจ่ายเงินแบบเหมารวมตามกลุ่มโรค เช่น เป็นกลุ่มโรคหัวใจมาจ่ายเงินให้เท่านั้นเท่านี้ อาจจะมีปรับนิดหน่อยตามน้ำหนักสัมพัทธ์ (Relative weight : RW) ตามความหนักเบา ซับซ้อนของโรคและจำนวนวันนอน

ปัญหามีดังนี้

ประการแรก การตั้งราคากลาง DRG ไม่ได้ทำอย่างถูกหลักวิชาการบัญชี สปสช. ตั้งคณะกรรมการที่ตนเองเลือกเองมาตั้งราคากลาง DRG และเปลี่ยนราคากลางดังกล่าวเองทุกปีตามอำเภอใจ ไม่มีที่ใดในโลกที่ราคากลางกำหนดโดยผู้ซื้อแล้วมัดมือชกซื้อของในราคาที่ตัวเองต้องการ จะกดราคาลงไปอย่างไรก็ได้ โรงพยาบาลของรัฐจะเจ๊งเท่าไหร่ก็ทำได้

ประการที่สอง การตั้งราคากลาง DRG แล้วไม่ทำตามราคากลาง กล่าวคือพอเบิกไปมากๆ สปสช. ก็หน้าหนาพอทีจะชักดาบโดยการเกลี่ยเอาราคากลางทั้งหมดมารวมกัน แล้วบอกว่ามีงบประมาณรวมเท่านี้หรือ Global budget แล้วก็จับหารยาวจ่ายเท่าที่มีเงิน กดราคากลางลงไปอีก โรงพยาบาลของรัฐ ถ้าไม่เจ๊งวันนี้ด้วยมือของ สปสช. แล้วจะไปเจ๊งวันไหน? มีที่ไหนในโลกที่เมื่อผู้ซื้อ ได้ตกลงราคากับผู้ขาย แต่เมื่อผู้ซื้อมีเงินไม่เพียงพอโดยหลักการคือผู้ซื้อจะต้องมีสถานะเป็นหนี้ผู้ขาย แต่นี่กลับตีหัวและกดราคาของคนขายลงไปแล้วชักดาบ

ประการที่สาม สปสช. ตั้งกฎเกณฑ์ก้าวล่วงเข้าไปยังมาตรฐานการแพทย์และการรักษา ทั้งๆ ที่เป็นหน้าที่ของแพทยสภา เป็นการละเมิดและทำในสิ่งที่ผิดกฎหมายและตัวเองไม่ได้มีอำนาจ เช่น หากแพทย์จะใส่ท่อช่วยหายใจคนไข้แล้วโรงพยาบาลจะเบิกเงินได้ก็ต่อเมื่อมีผลการตรวจแก๊สในเลือด หรือ blood gas ก่อน คำถามคือคนไข้พะงาบๆ จนตัวเขียว เล็บเขียว หน้าเขียวแล้ว ยังไม่เจาะเลือดตรวจดู blood gas ถ้าหมอใส่ท่อช่วยหายใจจะเบิกเงิน สปสช. ไม่ได้ และถ้าไม่มี blood gas สปสช. ไม่ให้เบิกเงิน ก็ควรให้ สปสช. มาถอดท่อช่วยหายใจของคนไข้ออกไปเอง การตั้งกฎเกณฑ์ในการเบิกจ่าย DRG แบบนี้ทำให้เกิดการวินิจฉัยเกินความจำเป็น (Over diagnosis) และทำให้หมดเปลืองยิ่งกว่าเก่า เป็นการตั้งกฎเกณฑ์โดย สปสช. ผู้ไม่เคยรักษาคนไข้มานานมากแล้วและก่อให้เกิดความเสียหายต่อมาตรฐานการรักษาพยาบาลของไทย

ประการที่สี่ สปสช. ยังเรียกร้องข้อมูลต่างๆ ที่โรงพยาบาลต้องกรอกข้อมูลการรักษา รหัสโรค รหัสยา เพื่อเบิกเงิน การทำหน้าที่นี้ของ สปสช. ทำหน้าที่เหมือนพัสดุที่ต้องตรวจรับการจัดซื้อ ต้องดูข้อมูลว่าได้จัดซื้อมาตรงตามที่ต้องการหรือไม่แล้วจึงจะจ่ายเงิน และถ้าส่งข้อมูลให้ช้า สปสช. ก็จะตัดหนี้ออกไปและไม่จ่ายเงิน สปสช. มีสถานะเป็นลูกหนี้ ตามหลักการบัญชี การที่เจ้าหนี้เรียกเก็บเงินช้า ลูกหนี้ไม่มีสิทธิในการไม่จ่าย ลูกหนี้จะชักดาบเช่นนี้ไม่ได้

ประการที่ห้า สปสช. นั้นโดยความเป็นจริงแล้วต้องเป็นลูกหนี้การค้าของโรงพยาบาล เพราะตกลงราคาไม่อย่างแต่ไม่ยอมจ่ายตามราคา DRG ที่ตกลงไว้ แต่โรงพยาบาลของรัฐก็หน้าบาง ไม่กล้าที่จะลงบัญชีว่า สปสช. เป็นลูกหนี้การค้าที่เบี้ยวหนี้ DRG อันที่จริงโรงพยาบาลของรัฐต้องรวมตัวกันไปฟ้องศาลปกครอง ว่า สปสช. เบี้ยวหนี้หน่วยงานของรัฐก่อให้เกิดความเสียหายต่อรัฐและประชาชน ทำให้คุณภาพมาตรฐานการรักษาพยาบาลของคนไทยตกต่ำลง ทำให้โรงพยาบาลของรัฐขาดทุน แต่กระทรวงสาธารณสุขตกอยู่ในสภาพของสองนคราสาธารณสุข ข้าราชการกระทรวงสาธารณสุขเอง จำนวนมากตัวรับราชการในกระทรวงสาธารณสุข แต่ใจนั้นเป็นขี้ข้าตระกูล ส. และ สปสช. ด้วยหวังว่าเมื่อตัวเองเกษียณอายุราชการแล้วจะได้ไปเป็นที่ปรึกษาหรือผู้บริหารของตระกูล ส. ต่อไป ทำให้ปัญหานี้ไม่เคยไปถึงศาลปกครอง และไม่แม้กระทั่งจะมีการลงบัญชีว่า สปสช. เป็นลูกหนี้การค้าค้างจ่าย หรือเป็นหนี้สูญ แต่อย่างใด

กล่าวโดยสรุปปัญคือ

1. สปสช. จัดซื้อโดยการกำหนดราคากลางเองผ่าน DRG แล้วเกลี่ย Global Budget เองเมื่อเงินไม่พอหักคอโรงพยาบาลของรัฐที่ปกติก็ร่อแร่จวนเจ๊งแหล่ไม่เจ๊งแหล่ มีหนี้สินล้นพ้นตัว (นี่ยังไม่ได้รวมปัญหาที่ สปสช. ซื้อยาเองจากองค์การเภสัชกรรมแล้วได้เงินทอนมาแจก NGO ในนามของเงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐร้อยละ 5 ซึ่งรัฐบาลเพิ่งทุบโต๊ะให้เลิกทำเพราะผิดกฎหมาย)
2. สปสช. ทำหน้าที่พัสดุ โดยบังคับให้โรงพยาบาลกรอกข้อมูลเป็นการตรวจรับพัสดุก่อนการจ่ายเงิน
3. สปสช. ทำหน้าที่การเงินและบัญชีโดยถือเงินเองและจ่ายยาเอง

ไม่มีบริษัทใดในโลก ที่เบ็ดเสร็จ ให้จัดซื้อ การเงิน และพัสดุ เป็นคนๆ เดียวกัน เพราะจะลุแก่อำนาจและทำให้เกิดการทุจริตได้ง่ายที่สุด

ในเรื่องนี้ นายกแพทยสภา ศ.นพ.ประสิทธิ์ วัฒนาภา ได้ตั้งคณะอนุกรรมการพิจารณาค่าใช้จ่ายกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมเพื่อการรักษาพยาบาลที่มีมาตรฐาน โดยมี
1. ศาสตราจารย์ แพทย์หญิงสมศรี เผ่าสวัสดิ์ ประธาน
2. ศาสตราจารย์ นายแพทย์ ดร.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร กรรมการและเลขานุการ
3. นายแพทย์เอื้อชาติ กาญจนพิทักษ์ กรรมการ
4. แพทย์หญิงเชิดชู อริยศรีวัฒนา กรรมการ
5. แพทย์หญิงอรพรรณ เมธาดิลกกุล กรรมการ
6. แพทย์หญิงชัญวลี ศรีสุโข กรรมการ
7. พลอากาศตรีนายแพทย์อิทธพร คณะเจริญ กรรมการ
8. ศาสตราจารย์ นายแพทย์ธีรวัฒน์ เหมะจุฑา กรรมการ
9. ศาสตราจารย์นายแพทย์รณชัย คงสกนธ์ กรรมการ
10. อาจารย์ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ กรรมการ

และได้สรุป ข้อเสนอแนะต่อรัฐบาลเพื่อปรับปรุงกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม ของ สปสช ให้เป็นไปตามหลักการบัญชีที่ถูกต้องเพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบด้านมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์ ในที่ประชุม กรรมการแพทยสภา วันที่ 9 พฤศจิกายน พ.ศ.2560 โดยมีสาระโดยสังเขปคือ

1.การบริหารที่ดี โรงพยาบาลต้องรู้ว่า ตันทุนค่ารักษาที่ สปสช. จะคืนให้ เป็นเท่าไหร่ การลดค่ารักษาที่จะคืนให้ ระหว่างปี ทำให้การบริหารจัดการ การรักษาทำได้ด้วยความยากลำบาก
2.สปสช. มีหน้าที่คืนค่ารักษาแก่ โรงพยาบาล ดังนั้น ในเวลาที่ยังไม่คืน สปสช. ก็ควรมีสถานะเป็น ลูกหนี้ ของโรงพยาบาล
3.ห้าม สปสช. มีบทบาทในการควบคุมมาตรฐานและแนวทางการประกอบวิชาชีพเวชกรรม

ทั้งนี้สาเหตุของปัญหาที่ทำให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยที่บริหารโดย สปสช. ไม่ยังยืน โดยเฉพาะในส่วนของ เกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม หรือ Diagnosis-Related Group (DRG) ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องปรับปรุง DRG ให้เป็นไปตามหลักการบัญชีที่ถูกต้องเพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบด้านมาตรฐานการรักษาทางการแพทย์ ทั้งนี้ “สาเหตุหลักของปัญหาเกิดจากวิธีการบริหาร DRG ของ สปสช. ผิด“หลักบัญชีต้นทุน” ดังนี้

1.สปสช. ตั้งค่า ค่าน้าหนักสัมพัทธ์ (Relative weight, RW) ของ DRG น้อยกว่าต้นทุนจริง
2.ค่า RW และ DRG ลดลงระหว่างปี โดยเมื่อเงินงบประมาณไม่เพียงพอ สปสช.เอาระบบ global budget เป็นตัวตั้งแล้วเอาจานวน RW ทั้งหมดมาหารแล้วเกลี่ยกดราคากลางลงไป
3.สำหรับโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขมีการหักเงินเดือนบุคลากรออกจากเงินคืนค่า DRG
4.มีการเรียกเงินคืนในลักษณะค่าปรับเมื่อเกณฑ์ในการวินิจฉัยไม่ได้ทำตามที่ สปสช. กำหนด
5.มีการลงโทษไม่จ่ายเงินหากไม่สามารถทำรายงานตามเวลา

แพทยสภาจึงขอเสนอแนวทางการแก้ไขปัญหา เพื่อให้ วิธีการบริหาร DRG ของ สปสช. อยู่บนหลักธรรมาภิบาลที่ถูกต้อง อันจะทำให้ การแพทย์และการสาธารณสุขของไทย มีความมั่นคง ยั่งยืน และพัฒนาได้ โดยการแก้ไขปัญหานี้จะไม่มีผลกระทบลบต่อส่วนรวม

สำหรับการแก้ปัญหาระยะสั้นนั้น คณะอนุกรรมการ เสนอให้ ในปีงบประมาณ 2561 ให้คงค่า RW ที่ 8500 บาท ตลอดทั้งปี โดย ยกเลิกการ ลดค่า RW และ DRG ลงระหว่างปีในปีงบประมาณ 2562 ควรเพิ่มค่า RW ประมาณ ร้อยละ 6 หรือ 9000 บาท เพราะต้นทุนค่ารักษาเพิ่มขึ้น หรือใช้ค่าเฉลี่ยต้นทุนค่ารักษาที่เพิ่มขึ้นจริงมาเป็น ร้อยละของ RW ที่ต้องเพิ่มขึ้น สำหรับการแก้ปัญหาระยะยาว รัฐบาลควรมีแนวทางที่ชัดเจนว่าจะให้ DRG ครอบคลุมต้นทุนในเรื่องใดบ้าง เช่น ควรรวมค่าแรง ค่าครุภัณฑ์ และ ค่าสาธารณูปโภคใน DRG ด้วยหรือไม่ ควรมีผู้คำนวณต้นทุนที่แท้จริงที่เป็นกลาง ปราศจากผลประโยชน์ทับซ้อน และ ควรตั้งคณะกรรมการที่ประกอบด้วยแพทย์ผู้ปฎิบัติงานจริงเป็นหลักสำคัญเพื่อปรับแนวทางการดำเนินการให้ไม่กระทบมาตรฐานทางการแพทย์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

แนวทางการปรับปรุงควรยึดหลักการให้ ทุกฝ่ายมีบทบาทและหน้าที่ไม่ทับซ้อนและตรงตามหลักธรรมาภิบาล เนื่องจากหลักการของ DRG คือการคิดค่าเพื่อคืนเงินค่าวินิจฉัยและรักษาแก่ โรงพยาบาล ดังนั้น สปสช. จึงมีบทบาทเป็นลูกหนี้ ดังนั้น หาก สปสช. มีเงินไม่เพียงพอ ไม่สามารถจ่ายได้ ให้ สปสช. ทำบัญชีเป็นภาระหนี้ที่ สปสช. จะต้องจัดหามาคืน โรงพยาบาลการทำบัญชีภาระหนี้เป็นแนวทางหนึ่งที่จะทำให้การวางแผนการใช้งบประมาณอนาคตได้อย่างถูกต้อง

ห้าม สปสช. มีบทบาทในการควบคุมมาตรฐานและแนวทางการประกอบวิชาชีพเวชกรรม การกำหนดแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคผูกกับการเบิกคืนค่ารักษา ทำให้ สปสช. ได้กลายเป็นผู้กำหนดแนวทางการรักษาโรค ทำให้ส่งผลกระทบลบ ดังนั้น รัฐบาลควรให้ สปสช. เลิกการเรียกเงินคืนในลักษณะค่าปรับจากการตรวจสอบเวชระเบียนการตรวจสอบเวชระเบียนของ สปสช. ควรทำเพื่อการตรวจทางบัญชีว่า โรงพยาบาลได้เบิกคืนค่าวินิจฉัยและรักษาครบถ้วนตามที่ได้ทำจริงหรือไม่

สำหรับการแก้ปัญหาระยะยาวของปัญหา DRG ที่สปสช ชักดาบ ทำได้ดังนี้

1. ต้องมีการสำรวจต้นทุนการรักษาพยาบาลแต่ละอย่างและแต่ละลักษณะของโรงพยาบาลโดยพื้นฐานความเข้าใจในข้อเท็จจริงที่ว่าต้นทุนการรักษาของแต่ละลักษณะของโรงพยาบาลไม่เท่ากันด้วยขนาดตัวอย่างที่เพียงพอที่จะเป็นตัวแทนและดำเนินการโดยบุคคลที่เป็นกลาง มีความรู้ทางการเงิน การบัญชี การแพทย์ และวิทยาการประกันภัย ที่สำคัญผู้ว่าจ้างและผู้ตรวจสอบการศึกษาการสำรวจต้นทุนต้องมีความเป็นกลาง ที่ผ่านมา สปสช เป็นแกนหลักในเรื่องนี้ทำให้เกิดผลประโยชน์ทับซ้อน เช่น กำหนด RW ต่ำกว่าทุนได้

2. สปสช. ต้องวิเคราะห์ว่าค่าใช้จ่ายที่สะท้อนต้นทุนในปีที่ผ่านมาเป็นเท่าไหร่ และต้องคำนวณว่างบประมาณในส่วนนี้ต้องมีเท่าไหร่ถึงจะพอเพียง และต้องนำเสนอตัวเลขนี้ต่อรัฐบาลและสังคม หากประเทศไทยยังไม่ต้องการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ประชาชนไม่ต้องร่วมจ่ายและไม่ต้องร่วมรับผิดชอบอะไรเลยเช่นนี้อยู่ต่อไป

3.โรงพยาบาลของรัฐศึกษาวิธีลดค่าใช้จ่ายโดยไม่กระทบมาตรฐานและแนวทางการประกอบวิชาชีพเวชกรรม

4. ตั้งคณะทำงานปรับ DRG และขบวนการเบิกค่ารักษา เพื่อให้ขบวนการนี้ไม่กระทบมาตรฐานและแนวทางการประกอบวิชาชีพเวชกรรม องค์ประกอบสำคัญของ คณะทำงานนี้คือแพทย์ผู้ปฎิบัติงานจริง เพราะเป็นผู้ที่จะให้ความรู้ได้ว่าที่ผ่านมาขั้นตอนที่ผ่านมาขั้นตอนใดได้กระทบมาตรฐานและแนวทางการประกอบวิชาชีพเวชกรรมบ้าง

5. ตั้งคณะกรรมการร่วมประกอบด้วย สปสช สธ โรงเรียนแพทย์ รพ.แพทย์ทหาร รพ.รัฐสังกัดอื่น รพ.เอกชน แพทยสภา เพื่อให้มีการต่อรองและลงนามสัญญาทุกปีร่วมทั้งหมด

6. ตั้งคณะทำงานที่เป็นกลางเพื่อประเมิณผลกระทบ และวางแผนการดำเนินงานระยะยาว ตามหลักวิชาการ