ความเหลื่อมล้ำทางสุขภาพอันเกิดจากการบริหารเงินแบบคณิตศาสตร์ขาดธรรมาภิบาลของ สปสช.

ความบ้าคือการทำอย่างเดิมๆ ซ้ำแล้วซ้ำอีกแต่คาดว่าจะได้ผลลัพธ์ที่แตกต่าง
Insanity is doing the same thing over and over again and expecting different results.

คำพูดข้างต้นนี้ไม่ทราบที่มาที่ชัดเจน หลายแหล่งกล่าวว่าเป็นคำพูดของอัลเบิร์ต ไอน์สไตน์ แต่ก็ยังถกเถียงกันว่าไม่น่าจะใช่ ในเวลานี้คำพูดนี้น่าจะเหมาะกับ สปสช. และ NGO ตระกูล ส มากที่สุด ที่พยายามต่อต้านการแยกเงินเดือนค่าจ้างบุคลากรออกจากงบบัตรทอง

ต้องเล่าให้ฟังก่อนว่า สปสช. และ NGO ตระกูล ส มักจะอ้างหลัก purchaser-provider split และการขาดแคลนแพทย์ในชนบทซึ่งเป็นความเหลื่อมล้ำ

หลักการ purchaser-provider split นั้น สปสช. อ้างว่า สปสช. ทำหน้าที่ผู้ซื้อบริการทางการแพทย์ให้ประชาชน เป็นคนถือเงิน และจัดสรรเงิน ต่อรองกับ หน่วยบริการ (provider) ซึ่งคือโรงพยาบาลต่างๆ ของกระทรวงสาธารณสุข แต่หลักการนี้หัวใจสำคัญคือต้องมีอิสระและมีกลไกตลาดที่ดีพอ แต่สปสช ใช้อำนาจบังคับซื้อบริการทางการแพทย์จากโรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุขในราคาที่ต่ำกว่าความเป็นจริงมาก

สำหรับการรักษาผู้ป่วยนอกนั้นใช้การเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) คือไม่ว่าประชาชนมารักษากี่ครั้งด้วยค่าใช้จ่ายเท่าไหร่ สปสช. ก็จะจ่ายให้ในราคาต่ำสุดที่กดราคาเอาไว้ล่วงหน้า เพราะได้เหมาจ่ายรายหัวไว้แล้วโรงพยาบาลจะขาดทุนอย่างไร สปสช. ก็ไม่ต้องมีความรับผิดชอบอะไร เป็นการโอนความเสี่ยงทั้งหมดไปให้โรงพยาบาลของ สปสช. โดยไม่ต้องรับผิดชอบอะไรเลย

สำหรับผู้ป่วยใน สปสช. จ่ายเงินให้ ใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Disease-related group: DRG) ซึ่งแท้จริงก็เป็นการเหมาจ่ายสำหรับโรคหลัก (Major disease category) เพียงโรคเดียวและปรับด้วยน้ำหนักสัมพัทธ์ โดยไม่ต้องรับผิดชอบกับโรคอื่นๆ ดังนั้นผู้ป่วยที่ป่วยหลายโรค สปสช. ก็จะจ่ายเงินให้โรงพยาบาลเฉพาะโรคหลักแทบจะเพียงโรคเดียวเท่านั้น ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนย่อยยับดังที่ปรากฎเป็นข่าวจนนายกรัฐมนตรีต้องอนุมัติงบกลางห้าพันล้านบาทมาช่วยแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน ซึ่งเงินนี้แทบทั้งหมดเอามาชำระหนี้ค่ายาที่โรงพยาบาลของรัฐเป็นหนี้จนแทบจะไม่มีบริษัทยาใดจะให้เครดิตหรือส่งยาให้แล้ว นอกจากนี้ยังค้างจ่ายเงินค่าตอบแทนค่าล่วงเวลาของบุคลากรทางการแพทย์ที่ไม่ได้รับค่าตอบแทนค้างจ่ายกันเป็นแปดเก้าเดือนหรือไม่จ่ายเอาดื้อๆ ก็มีเพราะโรงพยาบาลไม่มีเงินแล้ว ขาดทุนย่อยยับ

แต่ในเวลาที่ตัวเองจะได้ผลประโยชน์ สปสช. ก็พลิกลิ้น เช่น เรื่องการจัดซื้อยา ซึ่งสมัยนายแพทย์วิชัย โชควิวัฒนเป็นประธานบอร์ดองค์การเภสัชกรรมและเป็นกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในช่วงเดียวกัน ได้มีการให้ สปสช. ซื้อยาจากองค์การเภสัชกรรม และมีการให้เงินทอนเป็นเงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐ คิดเป็นร้อยละ 5 ของยอดเงินที่ซื้อยา โดยปกติผู้ซื้อบริการทางการแพทย์ต้องไม่เข้ามาจัดซื้อยาเอง แต่ สปสช. ก็ออฟไซด์ (คำพูดของรองเลขาธิการสปสช. ชื่อนายแพทย์ชูชัย ศรชำนิ ในการสัมมนาวิชาการประจำปีของเภสัชกรรมสมาคมแห่งประเทศไทย ที่ไบเทค บางนา) เพื่อผู้ป่วย จะได้มียาราคาถูกเพียงพอต่อการเข้าถึง ไม่ยอมรักษาหลักการ purchaser-provider split เป็นการเอาผู้ป่วยและคนยากจนมาอ้างเพื่อผลประโยชน์ของ สปสช. และ NGO ตระกูล ส ทั้งนี้เงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐได้มีการจ่ายไปเป็นทุนการศึกษาให้คนในตระกูล ส เอาไปใช้ศึกษาดูงานต่างประเทศ (มีการท่องเที่ยวต่างประเทศด้วยหรือไม่?) เอามาซื้อรถตู้ เอามาเหมาจ้างรถรับส่งพนักงาน สปสช. เอาไปแจกจ่าย NGO และเอาไปซื้อชุดทำงานให้พนักงาน สปสช. ทั้งนี้สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินได้ทักท้วง คตร. ศอตช. และสำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกาก็ได้ทักท้วงแล้วว่าผิด เงินทอนเหล่านี้ต้องเอามารักษาประชาชน ต้องเอากลับมาซื้อยา ถือว่าเป็นลาภมิควรได้ ต้องส่งคืนมา และประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คือรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขเองต้องทวงเงินเหล่านี้อันเป็นลาภมิควรได้และเป็นการกระทำอันละเมิดคืนมาให้หมด เงินแผ่นดินตกน้ำไม่ไหลตกไฟไม่ไหม้ ทั้งนี้ คสช. ได้มีมาตรา 44 ออกคำสั่งให้สอบสวนการทุจริตแต่ก็ยังไม่ปรากฎการแถลงการสอบสวนดังกล่าว หากไม่ดำเนินการจะถือว่าเป็นการละเว้นการปฏิบัติหน้าที่ก่อให้เกิดความเสียหายแก่รัฐตามมาตรา 157 อาญา ได้

นอกจากนี้ สปสช. และ NGO ตระกูล ส เนื่องจากไม่ได้เป็นหน่วยบริการ ก็ยังพยายามละเมิดหลักการ purchaser-provider split ที่ตัวเองอ้างเป็นสรณะดังกล่าว โดยจะให้ NGO ทั้งหมดเป็นหน่วยบริการเพื่อให้ สปสช. จ่ายเงินได้ และใช้เงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐได้ และออกมาเคลื่อนไหวในการต่อต้านการแก้ไขพรบ หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่สนับสนุนผลักดันให้ NGO เป็นหน่วยบริการเพื่อให้รับเงินได้สะดวก ตกลงทำเช่นนี้ทำเพื่อใคร เพื่อกระเป๋าตัวเองหรือเพื่อประชาชน หรืออ้างประชาชน และสิ่งที่ทำนี้ถูกต้องตามหลักนิติรัฐและหลักธรรมาภิบาลหรือไม่ อย่างไร ทำไมถึงย้อนแย้งกันเองมากมายเช่นนี้

หลักการที่สองที่ สปสช. และ NGO ตระกูล ส อ้างเสมอคือการขาดแคลนแพทย์ในชนบทซึ่งเป็นความเหลื่อมล้ำ เพื่อให้รวมเงินเดือนบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขเข้าไปในงบบัตรทอง ตั้งแต่เมื่อเริ่มมีบัตรทองเมื่อสิบกว่าปีก่อน โดยบอกว่าเมื่อให้เงินมากขึ้นไปในพื้นที่ที่มีประชากรมากในชนบท โดยเฉพาะในภาคอีสาน จะทำให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์เกิดการกระจายตัวและย้ายไปทำงานในพื้นที่ชนบทที่ขาดแคลนแพทย์ แต่ผ่านไปแล้วเป็นสิบปี การกระจายแพทย์ในยังพื้นที่ขาดแคลนก็ยังไม่เกิดขึ้นจริง และความเป็นชนบทของประเทศไทยก็ลดลงไปอย่างมาก อย่างโรงพยาบาลชุมแพนั้นก็ไม่ได้เป็นชนบทแล้ว มีถนนหน้าโรงพยาบาลแปดช่องทางสิบช่องทาง มี 7-11 และธนาคารเป็นสิบๆ แห่ง เพิ่งจะยกระดับเป็นโรงพยาบาลทั่วไป สาเหตุเพราะหากเป็นโรงพยาบาลชุมชน ผู้อำนวยการโรงพยาบาลจะได้ค่าตอบแทนมากเป็นพิเศษหรือไม่ ถึงกับไม่ยอมให้โรงพยาบาลตัวเองพัฒนาเพื่อรายได้ของตัวเองหรือไม่ มีธรรมาภิบาลในการบริหารราชการแผ่นดินหรือไม่? อำเภอต่างๆ สมัยนี้เข้าตัวจังหวัดส่วนใหญ่ชั่วโมงหรือสองสามชั่วโมงเท่านั้น พื้นที่ชนบทจริงๆ ลดลงไปเพราะบ้านเมืองถนนหนทางเจริญ แต่มีพวกอ้างชนบทเพื่อหารายได้ให้ตัวเองอยู่ไม่เคยหมดไป

การรวมเงินเดือนไว้ในงบบัตรทองนั้น เท่ากับเป็นการเสริมอำนาจบารมีให้ สปสช. ถือเงินเดือนบุคลากรคนแทบทั้งกระทรวงไว้ในมือย่อมมีอำนาจ แต่การทำเช่นนี้ เป็นความบ้าอย่างหนึ่ง เพราะท้ายที่สุดแล้วการกระจายแพทย์ลงไปในพื้นที่ชนบทหรือในต่างจังหวัดก็กลับไม่ได้ดีขึ้นแต่อย่างไร แต่กลับไปสร้างปัญหาใหม่คือทำให้เงินจัดสรรรายหัวของบัตรทองในพื้นที่บางพื้นที่แทบจะไม่เหลือเลยหลังจากหักเงินเดือนบุคลากรออกไป

ผมใช้โปรแกรม GEODA วาดแผนที่แสดงจำนวนเงินที่โรงพยาบาลในแต่ละพื้นที่ได้รับการจัดสรรจากสปสช. เป็นรายหัวต่อประชากรก่อนหักงบประมาณค่าจ้างบุคลากรทางการแพทย์ออกไป พบว่าอุบลราชธานีได้รับการจัดสรรมากที่สุด และชลบุรีได้รับการจัดสรรต่อหัวประชากรน้อยที่สุด แต่ตัวเลขที่แสดงในรูปนี้ในลักษณะของ Percentile นั้นไม่ใช่เงินที่โรงพยาบาลต่างๆ จะได้รับจริงๆ และการกระจายจาก 1460 บาทต่อหัวประชากรไปจนถึง 2440 บาทต่อหัวประชากรยังไม่นับว่าแย่หรือเหลื่อมล้ำมากนัก

แต่เมื่อหักงบค่าจ้างบุคลากรออกไปแล้วจะเหลือจังหวัดที่มีเงินเหมาจ่ายรายหัวประชากรน้อยที่สุดคือ สมุทรสาครพื้นที่ของอดีต ส.ว. สมุทรสงคราม NGO และเป็นกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติด้วยแต่จังหวัดสมุทรสงครามได้เงินเหมาจ่ายรายหัวหลังหักค่าแรงบุคลากรเพียง 82 บาทต่อหัวต่อปี ที่น้อยมากเช่นกันคือสิงห์บุรีเพียง 138 บาท ส่วนอุบลราชธานียังได้เงินเหมาจ่ายรายหัวหลังหักค่าแรงบุคลากรทางการแพทย์แล้วสูงสุดในประเทศไทยคือ 1650 บาทต่อหัวต่อปี ทั้งนี้คนสมุทรสงครามที่มี NGO ในท้องที่เป็นกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้เงินเหมาจ่ายรายหัวน้อยกว่าจังหวัดที่ได้มากที่สุดเท่ากับ 1,650-82 บาท หรือ ต่างกัน 1,568 บาทต่อหัวต่อปี

นี่คือความเหลื่อมล้ำหรือไม่ และเมื่อทำเช่นนี้มาสิบกว่าปีแล้ว แต่ปัญหาการกระจายของแพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ก็ไม่ได้ลดลงแต่อย่างใด (โปรดดูได้จากข่าว ผิดคาด!! “หมอ-พยาบาล” ไทยไม่ขาดแคลน แต่มีปัญหากระจายตัว ชี้ 10 ปีข้างหน้า “สาธารณสุข” ล้นตลาด) นี่คือความบ้าที่เอามาอ้างเพื่อคัดค้านการแยกเงินเดือนบุคลากรออกจากงบบัตรทองซึ่งทำมาแล้วสิบกว่าปีแต่ก็ยังไม่เคยมีอะไรดีขึ้นมาเลย แต่กลับมาสร้างปัญหาความเหลื่อมล้ำอย่างรุนแรง แต่ดูเหมือน NGO ตระกูล ส จะไม่สนใจปัญหาความเหลื่อมล้ำแบบนี้ตราบใดที่ สปสช. และตระกูล ส ยังมีอำนาจคุมเงินต่อไปได้อีก

ทำให้นึกถึงเมื่อครั้ง สปสช. เข้าไปชี้แจงในกรรมาธิการสาธารณสุข สภาขับเคลื่อนการปฏิรูปแห่งชาติ สปท. ถึงกับให้ที่ปรึกษาชี้แจงข้อมูลอันเป็นเท็จกลางสภาว่าหากแยกเงินเดือนออกจากงบเหมาจ่ายรายหัวของบัตรทองจะทำให้เงินแทบไม่เหลือจะเกิดผลกระทบกับประชาชนอย่างมหาศาล แต่มีผู้รู้จับได้ว่าตัวเลขดังกล่าวไม่เป็นจริง เพราะเงินที่หักออกไปกลับไปรวมเงินค่าจ้างบุคลากรที่มาจากเงินบำรุงของโรงพยาบาล ซึ่งเป็นเงินที่แต่ละโรงพยาบาลหากันมาได้เอง ไม่ได้มาจากงบประมาณแผ่นดินทั้งหมด สำนักงบประมาณไม่มีสิทธิที่จะไปหักเงินบำรุงที่โรงพยาบาลหารายได้มาได้เอง และทุกวันนี้โรงพยาบาลต่างๆ ใช้เงินบำรุงมากพอๆ กับเงินงบประมาณแผ่นดินจากบัตรทองในการจ่ายค่าแรงและเงินเดือน เพราะหากใช้เพียงงบประมาณของรัฐที่จัดสรรจากสปสช ผ่านงบบัตรทองนั้นจะไม่มีบุคลากรเพียงพอให้การบริบาลทางการแพทย์สำหรับประชาชนเลย

การบริหารแบบวิทยาศาสตร์ (Scientific management) โดยใช้คณิตศาสตร์โดยเฉพาะอย่างยิ่งคณิตศาสตร์การเงินเป็นเรื่องที่ดี แต่ต้องใช้ในทางที่ถูกต้องและมีธรรมาภิบาลในการบริหารราชการแผ่นดิน การบิดหลักการต่างๆ ที่ตัวเองพร่ำไปทางโน้นที ทางนี้ทีของ สปสช และ NGO ตระกูล ส เพื่อให้ตนเองและพวกพ้องได้ผลประโยชน์และอำนาจมากที่สุดนั้นในทางวิชาการแท้จริงแล้วเป็นปัญหาตัวแทนตัวการ (Principal-agent problem) ซึ่งเป็นผลจากการที่สร้างตัวแทน (ภาคอ้างประชาชน) ขึ้นมาหนึ่งตัวเพื่อมาถ่วงดุลอำนาจของ deep blue sea เราเลยได้ devil and deep blue sea ขึ้นมาจาก purchaser-provider split และเกิดความเหลื่อมล้ำมากขึ้นบนแผ่นดินไทยโดยกลุ่มคนที่ชอบอ้างว่าเป็นตัวแทนของประชาชน (ว่าแต่ว่าประชาชนได้ให้ฉันทามติให้คนพวกนี้มาเป็นตัวแทนแล้วหรือไม่?)