ปฏิรูประบบสาธารณสุขไทยเพื่อความยั่งยืนของระบบการคลังสุขภาพและคุณภาพการรักษาที่ดีขึ้นของประชาชน

ปัจจุบันประเทศไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเต็มวัย มีอัตราการเจ็บป่วยเพิ่มขึ้น และมีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงมากขึ้น ในขณะที่โรงพยาบาลของรัฐขาดทุนอย่างหนัก และหากปล่อยให้สถานการณ์เป็นเช่นนี้ต่อไปท้ายที่สุดโรงพยาบาลของรัฐเหล่านั้นจะล้มละลาย ที่แย่ไปกว่านั้นคือผลการรักษามีปัญหา โดยเฉพาะผู้ใช้สิทธิ์บัตรทองมีอัตราการตายสูงกว่าสิทธิ์ข้าราชการมาก หากไม่ดำเนินการแก้ไขในสมัยของรัฐบาลทหาร จะไม่มีทางแก้ไขได้ทันท่วงที เพราะนักเลือกตั้งจะไม่กล้าทำอะไรเนื่องจากกลัวสูญเสียคะแนนนิยมทางการเมือง และจะกลายเป็นภาระทางการคลังมหาศาลแก่ลูกหลานในอนาคต ขาดความยั่งยืนและอาจจะสร้างความเสียหายให้กับประเทศไทย

ความจำเป็นในการปฏิรูประบบสาธารณสุข

1.ประเทศไทยใช้งบประมาณแผ่นดินสำหรับสุขภาพ (Government Health Expenditure) ต่องบประมาณแผ่นดินต่อปีสูงเป็นอันดับต้นๆ ของโลก (ร้อยละ 18.5) รองจากแค่โคลอมเบียและมากกว่ากรีซและอาร์เจนติน่า แต่เมื่อเทียบค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อ GDP (Health Expenditure/GDP) เพียงร้อยละ 4.5 ซึ่งไม่สูงมากนักโดยเฉพาะเมื่อเทียบกับสหรัฐอเมริกาซึ่งอยู่ที่ร้อยละ 14.5 โดยประมาณ ทั้งนี้เนื่องจากประชาชนแทบไม่มีส่วนร่วมรับผิดชอบในการดูแลรักษาพยาบาลตนเอง (แต่ในต่างประเทศโดยเฉพาะประเทศที่เผชิญปัญหาสังคมผู้สูงอายุ เช่น ประเทศญี่ปุ่นไม่เป็นเช่นนี้ ประชาชน องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบ) โดยเฉพาะโครงการประชานิยมเช่น 30 บาทรักษาทุกโรค ที่ห้ามไม่ให้มีการร่วมจ่ายโดย สปสช. แต่กลับใช้งบประมาณเพิ่มขึ้นทุกปีปีละหนึ่งหมื่นล้านและปัจจุบันตกอยู่ที่หนึ่งแสนเจ็ดหมื่นกว่าล้านบาท หากปล่อยให้สถานการณ์เป็นเช่นนี้ต่อไปจะเป็นภัยความมั่นคงทางการคลังของชาติ

2. ปัญหาผลการรักษาที่ไม่ดี เช่น ที่นายแพทย์กฤษณพงษ์ มโนธรรม แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคไตระดับ 10 โรงพยาบาลเลิดสิน ได้ศึกษาอัตราการตายของคนไข้ต่อเนื่องกันมายาวนาน 6 ปี โดยโทรตามเก็บข้อมูลคนไข้ที่หายไปว่ายังมีชีวิตหรือเสียชีวิตไปแล้วเมื่อไหร่ ทุกราย และพบว่า CAPD-First (บังคับให้ฟอกไตทางหน้าท้องก่อนวิธีการอื่น ของสปสช) มีอัตราการตายของผู้ป่วยบัตรทองสูงกว่าสิทธิ์ราชการและประกันสังคมหลายเท่า เพราะทั้งสองสิทธิ์หลังผู้ป่วยและแพทย์สามารถปรึกษาหารือกันได้ว่าจะเลือกใช้วิธีการใดในการฟอกไต ไม่มีการลิดรอนสิทธิ์ผู้ป่วย ให้แพทย์ใช้ความรู้และศิลปะในการวินิจฉัยรักษา

นอกจากนี้ยังมีปัญหาคุณภาพการบริการและการรักษาที่ตกต่ำลง เช่น การบังคับใช้ยาหรือบังคับ protocol ในการรักษาผ่านการเบิกจ่ายเงินของ สปสช. อันเป็นการลิดรอนสิทธิของผู้ป่วย และบังคับแพทย์ให้ประพฤติผิดจรรยาแพทย์และไม่สามารถใช้ความรู้และศิลปะในการรักษาโรคได้ อีกทั้งยังมีปัญหาความแออัดและการรอคอยที่ยาวนานซึ่งทำให้เกิดอันตรายต่อประชาชนได้ เพราะผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลอันเนื่องมาจากการไปใช้บริการทางการแพทย์ที่อาจจะไม่จำเป็นแต่ไปใช้เนื่องจากไม่มีค่าใช้จ่ายใดๆ

3. ทั้งภาวะสังคมผู้สูงอายุ เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวหน้าขึ้นทำให้คนมีอายุยืนยาวขึ้นและมีค่าใช้จ่ายสูงขึ้นตามการพัฒนาของเทคโนโลยี ประกอบกับการจ่ายเงินแบบซับซ้อนซ่อนเงื่อน ให้สิทธิประโยชน์ปลายเปิด แต่จ่ายเงินปลายปิด ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนเป็นจำนวนมาก เริ่มขาดสภาพคล่องและอาจจะล้มละลายได้ เงินห้าพันล้าน งบกลางที่นายกรัฐมนตรีส่งลงมาให้โรงพยาบาลของรัฐแก้ปัญหาขาดทุนและขาดสภาพคล่องนั้นเป็นเพียงมาตรการบรรเทาชั่วคราวเท่านั้น ต้นเหตุของปัญหายังไม่ได้รับการแก้ไขแต่อย่างใด

4. เกิดภาวะสองนคราสาธารณสุข โดยที่องค์การอิสระ องค์การมหาชนและ NGO ตระกูล ส มีอำนาจคุมเงินงบประมาณแทบทั้งหมดของสาธารณสุขแต่ไม่มีอำนาจในการบริหารงานบุคคล ทำให้เกิดความระหองระแหงกับมาโดยตลอด อสมดุลแห่งอำนาจในสองนคราสาธารณสุขทำให้เกิดสาธารณทุกข์ของคนไทย นอกจากนี้หน่วยงานตระกูล ส ยังมีปัญหาธรรมาภิบาล ผลประโยชน์ทับซ้อน และใช้เงินผิดวัตถุประสงค์เป็นจำนวนมาก ซึ่งต้องเร่งแก้ไข

วิธีการปฏิรูประบบสุขภาพของไทย

1. จัดรูปกระทรวงสาธารณสุขใหม่ ลดความซ้ำซ้อนระหว่างหน่วยงานของรัฐ เช่น สปสช. สสส. กับกระทรวงสาธารณสุข จะยุบกระทรวงสาธารณสุขหรือยุบหน่วยงานตระกูล ส ก็ต้องพิจารณากัน ต้องเพิ่มอำนาจของเขตสุขภาพให้มากขึ้นเพื่อให้เกิดการกระจายอำนาจสอดคล้องกับความต้องการของแต่ละเขตสุขภาพ และควรมีฐานะรองรับ แต่อาจจะไม่มีความจำเป็นต้องเป็นนิติบุคคลระดับกรมก็ได้ (การตั้งหน่วยราชการหรือหน่วยงานใหม่อาจจะเป็นปัญหาต่อไปในอนาคต) การกระจายอำนาจลงไปที่เขตสุขภาพทำให้เกิดความเข้าใจ และเข้าถึงปัญหาในพื้นที่ที่มีความแตกต่างกัน เกิดการบูรณาการร่วมกันระหว่างหน่วยงานในพื้นที่ทั้งการป้องกันควบคุม การรักษา ได้ดีขึ้น เกิด risk sharing และ risk pooling ในเขตสุขภาพดีขึ้น มีการประสานงานการส่งต่อที่ดีขึ้น ทั้งนี้อาจจะต้องตรากฎหมายขึ้น

2. ปรับลดอสมดุลแห่งอำนาจระหว่างโรงพยาบาลของรัฐกับ สปสช. โดย
2.1 สปสช. ต้องไม่ทำสัญญาผลงานกับโรงพยาบาลของรัฐ เนื่องจากมีโรงพยาบาลของรัฐไม่มีอำนาจต่อรองเพียงพอ
2.2 ให้ สปสช. สามารถทำสัญญาผลงานกับเขตสุขภาพเท่านั้น เพื่อให้การกำหนดเป้าหมายผลงานมีความสอดคล้องกับภูมิสังคมและปัญหาสาธารณสุขในเขตพื้นที่ที่แตกต่างกันไป เขตสุขภาพมีขนาดใหญ่พอที่จะเกิดการประหยัดต่อขนาดทำให้การบริหารความเสี่ยง การบริหารจัดซื้อยาหรือเวชภัณฑ์มีอำนาจเพียงพอ
2.3 สปสช. ต้องไม่มีบทบาทในการรักษา เช่น ควบคุมโปรโตคอลการรักษาผ่านการจ่ายเงิน
2.4 ยกเลิกกองทุนย่อย (Vertical program) เช่น กองทุนโรคไต โรคเอดส์ ผ่าตัดต้อกระจก อันเป็นบ่อเกิดแห่งผลประโยชน์ทับซ้อน โดยสปสช. ต้องไม่เข้าไปก้าวก่ายตั้งกองทุนหรือจัดซื้อจัดจ้างเสียเองอันเป็นการกระทำที่ผิดกฎหมาย
2.5 กำหนดให้สปสช. มีหน้าที่เพียงจ่ายเงินก้อนแบบ lump-sum และตรวจประเมินผลงานของแต่ละเขตสุขภาพ และ CEO เขตสุขภาพทำหน้าที่ดูแลการใช้เงินในเขตสุขภาพนั้นๆ ให้เกิดประโยชน์และประสิทธิภาพสูงสุด
2.6 ให้ลดขนาดองค์การ (Downsizing) เหลือพนักงานเพียงไม่เกิน 100 คนก็เป็นการพอเพียงเนื่องจากมีภาระงานลดลงเพราะถ่ายโอนภาระงานที่ไม่ใช่หน้าที่ออกไปแล้ว
2.7 กำหนดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน (Fundamental package) ซึ่งต้องน้อยกว่าสิทธิอื่นที่มีการร่วมจ่ายโดยเฉพาะสิทธิประกันสังคม
2.8 เปลี่ยนแปลงที่มาของบอร์ดหลักประกันสุขภาพ ให้มีตัวแทนจาก health care service provider ให้มากขึ้นหรืออย่างน้อยเท่าเทียมกับ NGO และตัวแทนวิชาชีพ
2.9 บัญญัติใน พรบ หลักประกันสุขภาพ ให้ผู้บริหาร สปสช ทุกคนเป็นเจ้าพนักงานของรัฐตามมาตรา 100 ของ ปปช เพื่อป้องกันปัญหาผลประโยชน์ทับซ้อนและการใช้เงินผิดวัตถุประสงค์
2.10 ห้าม สปสช. จัดซื้อยาเอง เพราะไม่ได้มีหน้าที่ off side และมี rebate จากองค์การเภสัชกรรม 5% ทำให้ได้ยาไม่ตรงกับความต้องการของพื้นที่ ผิดกฎหมาย เงิน rebate ในนามของเงินสนับสนุนกิจกรรมภาครัฐนั้นกลับนำมาใช้อย่างไม่ถูกต้อง เช่น เอาไปซื้อเครื่องแบบให้พนักงาน สปสช เอาเงินไปใช้จ่ายให้ NGO หรือไปดูงานต่างประเทศ ทั้งๆ ที่สำนักงานคณะกรรมการกฤษฎีกา และ สำนักงานตรวจเงินแผ่นดินได้แย้งว่าต้องนำเงิน rebate ดังกล่าวกลับไปซื้อยารักษาประชาชนแล้วก็ตาม
2.11 สปสช. ต้องไม่ทำหน้าที่ด้านการป้องกันโรคและการส่งเสริมสุขภาพ เพราะมีเม็ดเงินค้างท่อและไม่ได้ใช้งานจริงหลายพันล้าน เนื่องจาก องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นไม่ได้ทำ และเงินเหล่านี้กลายเป็นเบี้ยหัวแตก ทั้งยังซ้ำซ้อนกับ สสส กรมอนามัย กรมควบคุมโรค องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น ที่ทำงานด้านนี้อยู่แล้ว วิธีการเช่นนี้เป็นการบริหารเงินที่ไร้ประสิทธิภาพและไม่ได้ผล

3. สนับสนุนให้ องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น เช่น อบจ. อบต. เข้ามามีส่วนร่วมและรับผิดชอบในบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ตามหลักประชารัฐ ทั้งนี้ประเทศญี่ปุ่น องค์การปกครองส่วนท้องถิ่นต่างๆ เข้ามามีส่วนร่วมรับผิดชอบในการบริการสาธารณสุขสูงมากถึงร้อยละ 40 ของค่าใช้จ่าย การมีส่วนร่วมของท้องถิ่นทำให้เกิดการกระจายอำนาจและการตรวจสอบ ตลอดจนเข้าถึงความต้องการและปัญหาสาธารณสุขในแต่ละท้องถิ่น ทั้งยังเป็นการพัฒนาการเมืองท้องถิ่นไปด้วย ในสหรัฐอเมริกานักการเมืองท้องถิ่นจะได้รับคะแนนนิยมจากการพัฒนาการศึกษาและสาธารณสุขในท้องถิ่น ซึ่งเป็นตัวอย่างที่ประเทศไทยน่าจะทำตามได้ และหลายจังหวัดหรือหลายท้องถิ่นมีศักยภาพสูงพอที่จะทำ แต่ติดขัดเรื่องระเบียบและกฎหมายในการใช้งบประมาณ ทำให้เกิดปัญหา เช่นที่ ภูเก็ตหรือสุราษฎร์ธานี ซึ่งหากมีการแก้ไขประเด็นที่ติดขัดทางกฎหมายแล้วน่าจะทำได้ และมีส่วนช่วยแก้ปัญหาสาธารณสุขได้ดีมากขึ้น โดยเฉพาะการป้องกัน

4. ส่งเสริมให้มีการพัฒนาคุณภาพการบริการในโรงพยาบาลของรัฐ ให้ชนชั้นกลางกลับไปใช้บริการและให้ร่วมจ่ายได้ ในกรณีที่ต้องการการบริการสุขภาพที่นอกเหนือไปจาก fundamental package โดยที่รัฐจ่ายให้เฉพาะส่วนของ fundamental package ส่วนเกินไปจากนั้นประชาชนต้องจ่ายเอง เช่น หากต้องการได้อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ดีกว่าในราคา 5000 บาท แต่อุปกรณ์นี้ที่ระบุใน fundamental package ราคา 1000 บาท ประชาชนต้องร่วมรับผิดชอบเพียง 5000-4000 บาท และสปสช ต้องไม่สามารถห้ามหรือขัดขวางการร่วมจ่ายของประชาชน โดยการไล่เบี้ยเอาเงินคืนจากโรงพยาบาลหรือแพทย์ผู้รักษาได้ การส่งเสริมเช่นนี้ จะทำให้ โรงพยาบาลของรัฐมีรายได้มากขึ้น ประชาชนได้รับความสะดวกสบายและคุณภาพการรักษาดีขึ้น (ถ้ามีฐานะพอที่จะร่วมจ่ายได้) และเมื่อมีการร่วมจ่ายจะทำให้โรงพยาบาลสามารถมีกำไรเพิ่มขึ้นและนำกำไรเหล่านั้นไปช่วยเหลือผู้ป่วยบัตรทองที่ขาดแคลนอย่างแท้จริง ทำให้คนที่มีฐานะทางเศรษฐกิจดีพอเป็นทั้งผู้ให้และผู้รับในเวลาเดียวกัน ทำให้คนที่ยากจนมีโอกาสได้รับการบริการทางการแพทย์ที่ดีขึ้น ประชาชนที่มีเศรษฐฐานะเป็นทั้งผู้ให้แก่สังคม และเป็นผู้รับ (บริการทางการแพทย์) ในเวลาเดียวกัน

5. ส่งเสริมให้มี supplemental package เช่น บัตรประกันสุขภาพร่วมจ่ายล่วงหน้าประชารัฐ โดยให้สิทธิประโยชน์เพิ่มเติม ได้รับบริการที่ดีขึ้น เช่น ได้ห้องพิเศษก่อน ได้รับบริการ fast track และนำยอดเงินที่ประชาชนร่วมรับผิดชอบไปลดหย่อนภาษีได้สองเท่า นอกจากนี้หากร่วมรับผิดชอบยังสามารถย้ายโรงพยาบาลที่สังกัดได้ เพื่อกระตุ้นให้โรงพยาบาลของรัฐเกิดการแข่งขันกันเพื่อแย่งกันให้บริการประชาชน อาจจะจัดในรูปของ health service credit ติดไปกับบัตรประชาชนก็ได้ เพราะเป็น smart card อยู่แล้ว ให้ประชาชนเป็นผู้เลือกใช้บริการ ทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพอย่างรวดเร็วเพราะจะเกิดการแข่งขันกัน ในขณะนี้ประชาชนไม่มีทางเลือก ถ้าไปโรงพยาบาลของรัฐก็รอนานมากและถูกลิดรอนสิทธิ์ในการรักษาซึ่งกำหนด protocol โดยสปสช จะร่วมจ่ายเพื่อให้ผลการรักษาดีขึ้นก็ทำไม่ได้ แต่เป็นของฟรี ที่ไม่ได้ดีนัก ในโลกนี้ไม่มีอะไรดีและฟรีไปทุกอย่าง แต่จะให้ไปเสียเงินไปรักษาในโรงพยาบาลเอกชนก็แพงมากจนจ่ายไม่ไหว เช่นกัน ดังนั้นควรมีทางเลือกให้กับประชาชน

6. ต้องมีการบูรณาการนโยบายสาธารณสุข ลดความซ้ำซ้อน ที่ผ่านมาของไทย การทำงานไม่มีการบูรณาการกัน ยกตัวอย่างง่าย การส่งเสริมและการป้องกันโรค นั้น มีหน่วยงานซ้ำซ้อนกันมากมาย และทำงานสะเปะสะปะไปคนละทิศละทาง ควรมีการจัดตั้ง Super Board ทางด้านสาธารณสุข เช่น National Health Policy Board ที่สั่งการทุกหน่วยงานด้านสาธารณสุขให้ทำงานประสานเป็นเนื้อเดียวกันให้ได้ ทำให้เกิดประสิทธิภาพมากขึ้น ไม่ทำงานซ้ำซ้อนกัน หน่วยงานไหนซ้ำซ้อนกันมากก็ควรต้องยุบไปบ้าง

ปัญหาสาธารณสุขไทย หากไม่รีบแก้ไข จะนำพาชาติสู่ภาวะหนี้สาธารณะได้อย่างรวดเร็ว ประชาชนจะได้รับการรักษาที่ไม่ดีเพียงพอ ขาดคุณภาพ เกิดการลิดรอนสิทธิ์ ขอฝากความหวังไว้กับ คสช ที่จะต้องรื้อหรือใช้มาตรา 44 ตามความจำเป็นก่อนที่ปัญหานี้จะลุกลามและสายเกินกว่าจะแก้ไขได้