สิบกราฟที่สะท้อนว่า NHS ของอังกฤษซึ่งเป็นต้นแบบ สปสช. กำลังวิกฤตหนัก แล้ว “บัตรทอง” ของไทยจะไปรอดหรือ?

National Health Security : NHS ของอังกฤษ เป็นต้นแบบ โครงการบัตรทอง 30 บาทรักษาทุกโรค ของไทย และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของไทย หน่วยงานตระกูล ส อันมีปัญหาธรรมาภิบาลและผลประโยชน์ทับซ้อนอย่างรุนแรงได้ลอกเลียนแบบนำมาใช้ในประเทศไทย

NHS ของสหราชอาณาจักรกำลังเผชิญวิกฤตหนัก Nick Triggle ซึ่งเป็น Health correspondent ของ BBC ได้นำเสนอในบทความ “10 charts that show why the NHS is in trouble” โปรดดูได้จาก http://www.bbc.com/news/health-38887694 ทั้งนี้ NHS ดำเนินการมาได้ 60 ปี ปัจจุบันดูแลผู้ป่วยวันละ 1 ล้าน มีเจ้าหน้าที่แพทย์+พยาบาล+เจ้าหน้าที่อื่นๆ รวม 1.7 ล้านคน

ปัญหาของ NHS และ สปสช ของไทย ที่ทำให้คุณภาพการรักษาพยาบาลลดลง ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนย่อยยับ ไม่อยู่บนความพอเพียง และจะเป็นภาระทางการคลังกับประเทศไทยในอนาคตอย่างรุนแรงจะได้ถูกนำเสนอในรูปแบบกราฟหรือตาราง โดยให้ข้อมูลของไทยเทียบเคียงกับอังกฤษ ซึ่งอาจจะไม่เหมือนกันทุกประการ อันที่จริงของไทยน่าจะมีปัญหามากกว่า

ปัญหาที่ 1 NHS ใช้งบประมาณมากขึ้นมหาศาลกว่าที่เคยเป็นมาในอดีต (We spend more on the NHS than ever before)

ในรอบหกสิบปีที่ผ่านมา NHS ของอังกฤษ ใช้เงินงบประมาณจาก 10 กว่า Billion มาเป็น 140 Billion ในปัจจุบันดังแสดงในรูปที่ 1

ในรอบสิบกว่าปีที่ผ่านมา สปสช. หรือโครงการบัตรทองของไทยใช้เงินงบประมาณจากเพียงไม่เกินสี่หมื่นล้านบาทมาเป็นแสนเจ็ดหมื่นกว่าล้านบาทในปัจจุบันหรือเพิ่มขึ้นปีละประมาณหนึ่งหมื่นล้านบาททุกปี ดังแสดงในรูปที่ 2


ปัญหาที่ 2 สัดส่วนงบประมาณแผ่นดินด้านสุขภาพเพิ่มสูงขึ้นมาตลอด (A bigger proportion of public spending goes on health)

NHS ของอังกฤษเมื่อเริ่มต้นโครงการในปี 1955-1956 ใช้เงินงบประมาณเพียง 11.2 % ของเงินงบประมาณแผ่นดินและในปัจจุบัน 2015-2016 ใช้เงินงบประมาณแผ่นดิน 29.7% ดังแสดงในรูปที่ 3

สปสช. ของไทยเริ่มต้นโครงการในปี 2545 และใช้เงินงบประมาณแผ่นดินเพียงร้อยละ 4.5 และขยับเพิ่มขึ้นมาเป็นร้อยละ 8.5 อย่างไรก็ตามในระหว่างดำเนินโครงการโรงพยาบาลต่างๆ ได้ใช้เงินบำรุงโรงพยาบาลที่มีอยู่เดิมไปจนแทบจะหมดสิ้น ผลการศึกษาปัจจุบันประเทศไทยใช้เงินงบประมาณแผ่นดินด้านสุขภาพไปถึงร้อยละ 18.5 ของเงินงบประมาณแผ่นดินและจะทะลุไปกว่า 25% ของเงินงบประมาณแผ่นดิน แนวโน้มสัดส่วนงบประมาณบัตรทองจะพุ่งสูงขึ้นไปเรื่อยๆ ดังแสดงในรูปที่ 4


ปัญหาที่ 3 เป้าหมายในการบริการทางการแพทย์ฉุกเฉินและอุบัติเหตุย่ำแย่ลง (Key A&E targets are being missed)

สำหรับ NHS ของอังกฤษความสามารถในการให้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินและอุบัติเหตุย่ำแย่ลง ไม่เป็นไปตามเป้าหมายของระยะเวลาในการให้บริการว่าต้องได้รับบริการภายใน 4 ชั่วโมง ปัจจุบันการรอคอยยาวนานมากแม้จะเป็นอุบัติเหตุและฉุกเฉิน ซึ่งบริการใน 4 ชั่วโมงได้เพียงราว 80% เท่านั้นดังแสดงในรูปที่ 5

สำหรับบัตรทองหรือ สปสช. ของไทยก็มีการบริการที่ล่าช้าเช่นกัน เนื่องจากคนไข้ล้นโรงพยาบาลและระบบการส่งต่อไม่ดีเพียงพอ ตลอดจนการฟ้องร้องแพทย์ทำให้โรงพยาบาลชุมชนพากันปิดห้องผ่าตัดไปจนหมดเพราะเกิดคดีฟ้องร้องแพทย์ที่พลาดในการทำเวชปฏิบัติ ขาดแคลนหมอดมยา เมื่อคนไข้มารักษาใช้บริการที่เคยใช้ได้ง่ายๆ และทำเองในโรงพยาบาลชุมชนก็จะ refer มาที่โรงพยาบาลศูนย์ ข้อมูลจาก สปสช. เองพบว่าภาวะไส้ติ่งแตก (Ruptured appendicitis) สูงเพิ่มขึ้นอย่างมากดังแสดงในรูปที่ 6 และมีเด็กที่ขาดออกซิเจนระหว่างการคลอดเพิ่มขึ้นสูงมากเช่นกัน โดยพบว่าตั้งแต่ปี 2548-2556 จำนวนภาวะที่ขาดออกซิเจนในระหว่างการคลอดเพิ่มขึ้นมาโดยตลอด ดังแสดงในรูปที่ 7 ซึ่งแสดงให้เห็นว่าการแพทย์ฉุกเฉินและอุบัติเหตุ ไม่ได้ดีเพิ่มขึ้นหลังการมี สปสช. แต่อย่างใด


ปัญหาที่ 4 ประชากรอังกฤษเข้าสู่ภาวะสังคมผู้สูงอายุ (The UK's population is ageing)

ประชากรอังกฤษกำลังเข้าสู่ภาวะสังคมผู้สูงอายุอย่างรวดเร็ว โดยที่ปัจจุบันมีประชากรอายุมากกว่า 65 ปีถึง 18% และภายในปี 2044 จะมีประชากรอังกฤษอายุมากกว่า 65 ปีถึงร้อยละ 25 ดังแสดงในรูปที่ 8 การที่คนเราสูงอายุขึ้นย่อมมีโอกาสที่จะเจ็บป่วยและใช้ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้นเป็นเงาตามตัว อันเป็นสัจธรรมของชีวิตและทำให้ NHS มีความปัญหาได้มาก

สำหรับประเทศไทยมีปัญหาประชากรสูงอายุหนักหนาไม่แพ้ประเทศอังกฤษ สำนักงานเศรษฐกิจการคลัง กระทรวงการคลังได้ฉายภาพประชากรแล้วพบว่าจำนวนผู้สูงอายุมากกว่า 60 ปี ขึ้นไปจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วดังแสดงในรูปที่ 9 แนวโน้มจำนวนประชากรผู้สูงอายุของไทย และสัดส่วนผู้สูงอายุซึ่งมีอายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไปจะแตะ 25% ขึ้นไปในปี 2578 ดังแสดงในรูป 10 ซึ่งถือว่าสูงมาก


ปัญหาที่ 5 ค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นมาก (Care for older people costs much more)

เป็นธรรมชาติโดยทั่วไปที่มนุษย์เราเมื่ออายุมากขึ้นก็มีแนวโน้มจะเจ็บป่วยมากขึ้นและมีค่าใช้จ่ายในการดูแลและรักษาพยาบาลเพิ่มมากขึ้น ผลการเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้นตามอายุดังแสดงในรูปที่ 11 จะเห็นได้ว่าผู้ป่วยอายุ > 85 ปี มีค่าใช้จ่ายมากกว่าผู้ป่วยอายุ 30 ปี ถึงห้าเท่า

เช่นเดียวกันกับรูปทางด้านซ้ายของรูปที่ 12 ซึ่งพบว่าค่าใช้จ่ายของผู้รอดชีวิตในสกอตแลนด์นั้นเพิ่มขึ้นตามอายุ

เช่นเดียวกับในรูปด้านขวาซึ่งศึกษาโดย สวปก พบรูปแบบเดียวกันในประชากรไทยว่าค่าใช้จ่ายของผู้รอดชีวิตเพิ่มขึ้นตามอายุเช่นกัน และสถิติการมาใช้บริการทั้งผู้ป่วยนอกผู้ป่วยในและการปรับตามน้ำหนักความรุนแรงในการเจ็บป่วยของผู้ป่วยใน (Adjusted Relative Weight) ดังแสดงในรูปที่ 13



ปัญหาที่6 การเพิ่มขึ้นของงบประมาณของ NHS ลดลง (Increases in NHS spending have slowed)

แม้เงินงบประมาณของ NHS ในอังกฤษจะเพิ่มขึ้นแทบจะทุกปีแต่ก็เพิ่มขึ้นในอัตราที่ลดลงมาโดยตลอด มีเพิ่มขึ้นในอัตราที่เพิ่มขึ้นในสมัยที่พรรคแรงงานเป็นรัฐบาลดังแสดงในรูปที่ 14 ส่วนงบประมาณ สปสช. สำหรับบัตรทองของไทยเพิ่มขึ้นโดยเฉลี่ยปีละ 10,000 ล้านบาท แต่เมื่อฐานเงินงบประมาณในปีก่อนๆ เพิ่มขึ้นทำให้ร้อยละของการเพิ่มขึ้นในอัตราที่ค่อนข้างลดลงมาโดยตลอดดังรูปที่ 15 ซึ่งเป็นแนวโน้มที่ชัดเจนและสอดคล้องกับที่เกิดขึ้นในอังกฤษเนื่องจากเป็นภาระทางการคลังของประเทศสูงมากและรัฐบาลเริ่มจ่ายไม่ไหวต่อไปแล้ว


ปัญหาที่7 ประเทศอังกฤษจ่ายเงินงบประมาณด้านสุขภาพน้อยกว่าประเทศอื่นๆ ในอียู (The UK spends a lower proportion on health than other EU countries)
ประเทศอังกฤษนั้นใช้เงินค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งภาคเอกชนและภาครัฐคิดเป็นร้อยละของผลผลิตมวลรวมประชาชาตินั้นน้อยเกือบจะที่สุดในประเทศในอียู คืออยู่ที่ร้อยละ 9 ดังแสดงในรูปที่ 16

สำหรับประเทศไทยนั้นค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของทั้งรัฐและเอกชนหรือที่ประชาชนจ่ายเองตกประมาณ 4% ของผลผลิตมวลรวมประชาชาติ แต่ร้อยละของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของเงินงบประมาณแผ่นดินของรัฐสูงเป็นอันดับต้นของโลก ดังแสดงในรูปที่ 17 ซึ่งข้อมูลของธนาคารโลกในปี 2012 เป็นรองจากแค่โคลอมเบียเท่านั้น ในขณะที่ผลผลิตมวลรวมประชาชาติต่อหัวประชากร (GDP per capita) ซึ่งสะท้อนสถานะทางเศรษฐกิจของประเทศว่าดีเพียงใดกลับพบว่าประเทศไทยอยู่ในระดับกลางๆ ค่อนข้างต่ำดังรูปที่ 17

สิ่งที่น่าเป็นห่วงอีกประการหนึ่งคือร้อยละของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อจีดีพีในรูปที่ 18 ซึ่งเพิ่มขึ้น แต่ขอให้ตั้งข้อสังเกตว่าสัดส่วนที่เพิ่มขึ้นนั้นเพิ่มขึ้นเป็นเงินงบประมาณแผ่นดินภาครัฐอันจะเป็นภาระทางการคลังของประเทศที่ใหญ่หลวงต่อไปในอนาคตอันใกล้ เราจะจ่ายมากเป็นอันดับต้นๆ ของโลกต่อไปไหวหรือไม่?


ปัญหาที่8 ความต้องการใช้บริการด้านการแพทย์ฉุกเฉินและอุบัติเหตุกำลังเพิ่มขึ้น (Demand for A&E is rising)

NHS ของอังกฤษมีจำนวนผู้ใช้บริการการแพทย์ฉุกเฉินเพิ่มขึ้นจาก 16 ล้านครั้งต่อปีในปี 2003-2004 มาเป็น 22 ล้านครั้งต่อปี ในปี 2015-2016 ดังแสดงในรูปที่ 19

ส่วนสถิติการใช้บริการทางการแพทย์ฉุกเฉินของไทยนั้นก็เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเช่นกันดังสถิติที่สถาบันการแพทย์ฉุกเฉิน (สพฉ.) ของไทยซึ่งพบว่าจำนวนผู้ป่วยที่แจ้งผ่านระบบ สพฉ. เพิ่มขึ้นจาก 1.17 ล้านรายในปี 2555 ไปเป็น 1.49 ล้านในปี 2559 ดังแสดงในรูปที่ 20 ทั้งนี้สถิติจากโรงพยาบาลของรัฐและเอกชนที่ไม่ผ่านระบบของ สพฉ. น่าจะมีอีกเป็นจำนวนมาก และคนไทยไปใช้บริการทางการแพทย์ในกรณีที่ไม่ใช่เหตุฉุกเฉินจริงๆ สูงมาก เช่น ไม่ว่างมาโรงพยาบาลตอนกลางวันก็มาพบแพทย์ในห้องฉุกเฉินตอนกลางคืนแทน หรือเจ็บป่วยไม่มากเช่น ท้องเสียนิดหน่อยไม่ได้ติดเชื้อหรือมีภาวะขาดน้ำแต่ก็มาใช้บริการห้องฉุกเฉินตามโรงพยาบาลเช่นกัน

ปัญหาที่ 9 ผู้สูงอายุที่ได้รับการดูแลจากสังคมสงเคราะห์มีจำนวนลดลงเรื่อยๆ (Fewer older people are getting help with social care)

ประเทศอังกฤษประสบปัญหาว่าผู้สูงอายุได้รับการดูแลน้อยลง มีคนดูแลน้อยลง และ Council care หรือสังคมสงเคราะห์ต้องเข้าไปเสียค่าใช้จ่ายดูแลแต่ทำได้ลดลงซึ่งปัจจุบันคือ 21% และพบว่าผู้สูงอายุ 12.5% จ่ายเงินเพื่อให้ได้รับการดูแล 30% ไม่มีคนดูแล 37.5% มีญาติครอบครัวหรือลูกหลานดูแล ดังแสดงในรูปที่ 21

สำหรับประเทศไทยจากรายงานการสำรวจประชากรผู้สูงอายุในประเทศไทย 2557 โดยสำนักงานสถิติแห่งชาตินั้นแสดงในรูปที่ 22 พบกว่าโดยเฉลี่ยผู้สูงอายุของไทยร้อยละ 88.9 ไม่มีผู้ดูแล และผู้ดูแลปรนนิบัติหลัก 5 อันดับแรกคือบุตรหญิง คู่สมรส บุตรชาย บุตรเขย/บุตรสะใภ้ และ พี่/น้อง/ญาติ ทั้งนี้ผู้สูงอายุวัยปลายจะมีผู้ดูแลมากกว่าผู้สูงอายุวัยต้นและผู้สูงอายุวัยกลาง

ปัญหาที่10 เงินส่วนใหญ่ถูกใช้ในการดูแลสุขภาพที่เน้นการรักษาพยาบาลมากกว่าที่ใช้ในการดูแลสังคมสังเคราะห์ (Much more is spent on front-line healthcare than social care)

ที่อังกฤษเขาถกกันว่าควรให้เงินไปกับการรักษาพยาบาลเมื่อเจ็บป่วย เช่น จัดสรรเงินงบประมาณให้ NHS หรือให้เงินไปให้สังคมสงเคราะห์ดูแลผู้สูงอายุหรือคนพิการจะดีกว่ากัน แม้งบประมาณส่วนใหญ่จะไปอยู่ที่การรักษาพยาบาลดังแสดงในรูปที่ 23

สำหรับประเทศไทยนั้นงบประมาณของทั้งกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ซึ่งรวมกองทุนต่างๆ เข้าไว้ด้วยแล้วรวมกันเท่ากับเก้าพันห้าร้อยล้านบาท ในขณะที่งบประมาณบัตรทองของ สปสช. ประมาณหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นล้านหรือมากกว่ากันประมาณ 18 เท่า ในขณะที่ของอังกฤษมากกว่ากัน 10 เท่า สิ่งที่น่าสนใจยิ่งกว่าคือประเทศไทยมีฐานภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาแคบมากโดยมีคนที่เสียเงินได้บุคคลธรรมดาเพียง 4 ล้านดังแสดงในรูปที่ 24 และรูปที่ 25 แต่มีผู้ถือบัตรทอง 30 บาทรักษาได้ทุกโรค (ซึ่งไม่จริง ไม่เช่นนั้นก็คงไม่มีคนตายแล้ว) มากถึง 48 ล้านคนหรือ 12 เท่า

ที่น่าห่วงที่สุดคือทัศนคติในการรับผิดชอบดูแลตัวเองหลังเกษียณของไทยนั้นแย่มาก ผลการสำรวจชื่อ "Live Long and Prosper: Aging in East Asia and Pacific" ของธนาคารโลก หรือ "เวิลด์แบงก์" ซึ่งถามว่า ‘คุณคิดว่าใครต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายหลังเกษียณอายุสำหรับผู้ที่เกษียณอายุแล้ว?’ พบว่าประชาชนประเทศที่พัฒนาแล้ว เช่น เกาหลีใต้ มากกว่า 60% ตอบว่าตัวผู้เกษียณอายุเองคือผู้ที่ต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายหลังเกษียณอายุ ส่วนประเทศไทยเกินกว่าร้อยละ 60 บอกว่ารัฐบาลต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ผู้สูงอายุ แสดงว่าคนไทยไม่คิดพึ่งพาตัวเอง และไม่พยายามจะพึ่งพาตัวเองหลังการเกษียณ และน่าจะไม่ออมเงินเพื่อการรักษาพยาบาลในยามชราเช่นกัน ซึ่งจะตกเป็นภาระหนักทางการคลังของรัฐบาลต่อไปในอนาคต (โปรดดูรูปที่ 26 แสดงภาพประกอบจาก http://www.scb.co.th/line/tip/money-plan.html)



ถึงจุดนี้ท่านผู้อ่านคงต้องชั่งน้ำหนักเอาเองว่าระหว่าง NHS ของอังกฤษที่เป็นต้นแบบ บัตรทองหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สามสิบบาทรักษาได้ทั่วโลกว่าร่อแร่แล้ว มีฐานะทางการเงินร่อแร่แล้ว แล้วของไทยที่สถานการณ์ไม่ได้รุนแรงน้อยกว่ากันจะแย่หรือจะดีกว่ากันแค่ไหน ประเทศไทยจะไปรอดหรือไม่ ก็ต้องไปลองคิดกันดู การลอกฝรั่งนั้นก็คงต้องมาปรับใช้ให้เหมาะสมกับบ้านเมืองเรา ไม่ใช่ไปลอกของเขามาทั้งดุ้น และถ้าไม่ดีก็ต้องปรับปรุงและเปลี่ยนแปลงได้เช่นกัน และขณะนี้โรงพยาบาลที่ให้บริการบัตรทองโครงการสามสิบบาทรักษาทุกโรคกำลังขาดทุนอย่างหนัก ขาดสภาพคล่องจวนเจียนจะล้มละลายดูได้จาก http://manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9600000035084 และสาเหตุของการขาดทุนคือความไม่พอเพียงและวิธีการบริหารงานของ สปสช (โปรดอ่านเพิ่มเติมได้ใน โรงพยาบาลของรัฐในประเทศไทยขาดทุนเพราะ ใคร?: บทวิเคราะห์หาสาเหตุ http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000045566) ปัญหาดังกล่าวทำให้ ปลัด สธ.เดินหน้าแก้ปม ‘รพ.ขาดทุน’ รับกว่า 80 แห่งมีปัญหาการเงินรวมทุกระดับ จับมือ ‘สธ.สปสช.’ ร่วมแก้ไข http://www.matichon.co.th/news/521830 และล่าสุดนายกรัฐมนตรีพลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชาได้อนุมัติงบกลางเพื่อบรรเทาโรงพยาบาลของรัฐขาดทุน http://www.matichon.co.th/news/521995 การใช้งบกลางเพื่อแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนและโครงการสามสิบบาทรักษาทุกโรค ไม่สามารถแก้ปัญหาอย่างยั่งยืนได้แต่ประการใด เป็นการแก้ปัญหาระยะสั้น ทางออกมีเพียงทางเดียวคือประชารัฐร่วมรับผิดชอบ เราจะมาคุยกันต่อไปว่าประชารัฐร่วมรับผิดชอบจะทำได้อย่างไร