ตกลงโรงพยาบาลของรัฐขาดทุน ขาดสภาพคล่อง หรือจวนเจียนจะล้มละลาย?

สมัย รัฐบาล น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร และระบอบทักษิณ พวกนักการเมืองเสื้อแดง นปช ต่างเถียงคอเป็นเอ็นว่า จำนำข้าวไม่ขาดทุน ทำบัญชีไม่ได้

ทำไมจะทำไม่ได้ คุณเนาวรัตน์ พงษ์ไพบูลย์ เคยเขียนกลอนที่ผมแสนประทับใจเมื่อเข้ามาเรียนในคณะพาณิชยศาสตร์และการบัญชี จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ปีหนึ่ง เมื่อปี 2537 เอาไว้ว่า

“คำนวณดินคำนวณฟ้าคำนวณถ้วน
แต่คำนวณความดีมิเคยได้
คำนวณเลขหลักล้วนคำนวณไว้
แต่คำนวณหัวใจใช้เวลา
คำนวณก้าวทุกก้าวที่เราย่ำ
นักบัญชีควรนำความก้าวหน้า
คำนวณความผิดถูกในทุกครา
เป็นสง่าเป็นศรีศักดิ์นักบัญชี”

สมัยนี้ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข สปสช. ตระกูล ส และ เอ็นจีโอ ก็พูดเป็นเสียงตกร่องเดียวกัน ว่าไม่ขาดทุน และคิด วิเคราะห์ แยกแยะระหว่าง ขาดทุน ขาดสภาพคล่อง และจวนเจียนจะล้มละลายไม่ออก บอกว่า โรงพยาบาลของรัฐไม่มีวันขาดทุน หรือขาดทุนระดับเจ็ดแค่ห้าโรงพยาบาล!

พอจะแก้กฎหมายสสส. ไม่ให้พวกใช้เงินผิดประเภท ไม่ให้มีผลประโยชน์ทับซ้อน พวก NGO ตระกูล ส ที่เคยใช้เงินหลวงง่ายๆ ก็ดิ้นรนแทบเป็นแทบตาย แล้วบอกว่าขาดเงินทุน รัฐจะทำร้ายภาคประชาชน ผมก็ประชาชน และไม่ได้เลือกพวกนี้มาเป็นตัวแทนของผมด้วย ตกลงโรงพยาบาลของรัฐขาดทุนไม่ได้ แต่ NGO ตระกูล ส ก็ขาดเงินทุนไม่ได้เหมือนกัน จะดิ้นรนตายให้ได้ ทองแท้ย่อมไม่กลัวไฟ มีแต่ทองอะไรที่กลัวการตรวจสอบ

ผมเคยพบอดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขคนหนึ่งที่ตึกในทำเนียบรัฐบาล รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขท่านนั้นบอกว่าโรงพยาบาลของรัฐขาดทุนไม่ได้ ไม่เคยขาดทุน เราแบ่งการขาดทุนออกเป็นเจ็ดระดับ ระดับที่ 7 คือมีหนี้สินล้นพ้นตัวจนไม่สามารถจะชำระหนี้ได้ ถึงจะเรียกว่าขาดทุน ผมเลยกราบเรียนไปว่า ผมมีความรู้น้อย เรียนวิชาการบัญชีมาแค่เท่าที่คณะพาณิชยศาสตร์และการบัญชี จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ได้สั่งสอนผมมา คำนิยามระดับเจ็ดที่อาจารย์บอกคือคำจำกัดความของคำว่า ล้มละลาย (Bankruptcy) ซึ่งหมายความว่ามีหนี้สินล้นพ้นจนไม่อาจจะชำระหนี้ได้ ด้วยความรู้อันน้อยนิดของนิสิตบัญชี จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยชั้นปีที่หนึ่งที่ผมจบมา คำว่า ขาดทุน คือ มีรายได้น้อยกว่ารายจ่ายในรอบการดำเนินงานหรือปีนั้นๆ ปกติภาวะล้มละลายหนักหนาสาหัสกว่าขาดทุนครับอาจารย์ ถ้าหากว่าขาดทุนติดกันหลายๆ ปีจนหมดทุน ต้องไปกู้หนี้ยืมสินมา อันนี้ก็เข้าขั้นล้มละลายครับ อดีตรัฐมนตรีระดับศาสตราจารย์ท่านนั้นโกรธมากมองหน้าผมเขม็งแต่เถียงอะไรไม่ออก

ผมไม่นึกว่าวันนี้จะได้ยินและได้เห็นอีกว่า โรงพยาบาลของรัฐไม่ขาดทุน ทั้งๆ ที่กว่า 500 แห่งขาดทุนย่อยยับดังได้เคยยอมรับเมื่อวันที่ 4 เมษายน 2560 "เรื่องจริง! สธ.ยอมรับรพ.รัฐ18 แห่ง ขาดทุน กว่า 400 ล.บาทในบางที่" ทางสำนักข่าวเนชั่น ว่า “โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปมาเผยแพร่ โดยระบุว่าขณะนี้โรงพยาบาล 18 แห่ง กำลังมีปัญหาขาดสภาพคล่องในช่วงไตรมาสที่ 4 ปี 2559 ต่อเนื่องถึงไตรมาส 1 ปี 2560 ซึ่งจากข้อมูลพบว่าโรงพยาบาลบางแห่ง เช่น โรงพยาบาลพระนั่งเกล้าขาดทุนเกือบ 400 ล้านบาท ศ.คลินิก เกียรติคุณ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีสาธารณสุข ยอมรับว่าเป็นเรื่องจริง และย้ำว่าปัญหาวิกฤตทางการเงินของโรงพยาบาล ไม่ได้เพิ่งเกิดขึ้น แต่เป็นมานานแล้ว ขณะนี้รัฐบาลไม่ได้นิ่งนอนใจ เร่งดำเนินการแก้ไขปัญหาวิกฤตการเงินโรงพยาบาล เพื่อให้สามารถบริการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไปได้" อ่านต่อที่ http://www.nationtv.tv/main/content/social/378541500/

แต่วันรุ่งขึ้นหรือวันที่ 5 เมษายน นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) แถลงข่าวด่วนชี้แจงปัญหาโรงพยาบาล (รพ.) ขาดสภาพคล่อง 18 แห่ง ว่า รพ.สังกัดกระทรวงไม่ได้ขาดทุนขนาดที่มีการนำเสนอกันในสังคมออนไลน์ ซึ่งเป็นข้อมูลไม่ครบถ้วน จากการตรวจสอบข้อมูลทุกๆ เดือนมี รพ.ขาดสภาพคล่องจาก 18 แห่ง เหลือ 5 แห่ง ประกอบด้วย รพ.พะเยา 59,598,270.18 บาท รพ.พระนั่งเกล้า 56,744,814.17 บาท รพ.ประจวบคีรีขันธ์ 39,535,105.97 บาท รพ.พิจิตร 27,820,366.25 บาท และ รพ.สมเด็จพระพุทธเลิศหล้า จ.สมุทรสงคราม 3,696,876.44 บาท อย่างไรก็ตามปัญหา รพ.ขาดทุนไม่ใช่เพิ่งเกิด แต่มีปัญหามานานแล้วและได้รับการแก้ไขมาโดยตลอด ไม่มีใครปล่อยให้ รพ.ล้มจนทำให้กระทบกับการให้บริการประชาชน

“ขณะนี้ รพ.ในสังกัดกระทรวงอยู่ระหว่างพัฒนาศักยภาพเพื่อดูแลประชาชน ที่เห็นตัวแดงเกิดจากการลงทุนสร้างตึก ซื้ออุปกรณ์ ซื้อยา อย่างกรณียาของมีอยู่ในมือ รอจ่ายออกไปเพื่อรักษาผู้ป่วย เกิดประโยชน์ในอนาคต ดังนั้นจะบอกว่าตรงนี้คือการขาดทุนไม่ได้ การจะดูว่าขาดทุนคือต้องดูทุนสำรองสุทธิ ซึ่งตอนนี้มีเพียง 5 แห่งเท่านั้นที่ขาดสภาพคล่อง” นพ.ปิยะสกลกล่าว และว่า ต้องดูที่ไตรมาส 3-4 ว่าจะเป็นอย่างไร แต่กระทรวงเองมีเงินฉุกเฉินที่เตรียมเอาไว้จัดส่งให้กับ รพ.ที่มีปัญหาขาดสภาพคล่องในช่วงนั้น ขณะเดียวกันก็จะมีการของบประมาณกลางปีเพื่อมาจ่ายส่วนอื่นๆ ที่จำเป็นด้วย อาทิ ค่าตอบแทน

ผู้สื่อข่าวถามว่า ขณะนี้คนในแวดวงสาธารณสุขแชร์โซเชียลเรียกร้องให้ ‘ตูน บอดี้สแลม’ เข้ามาช่วยเหลือด้วยการวิ่งขอรับบริจาคเงินนั้น นพ.ปิยะสกลกล่าวว่า ใครเป็นคนขอก็ไปจัดการเอง แต่จะเข้ามาช่วยเรื่องอะไรนั้นตนไม่รู้ เพราะที่ผ่านมารัฐไม่ได้นิ่งเฉย ก็มีการดำเนินการทั้งส่วน สธ.และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เพียงแต่คนที่แชร์ข้อมูลคงไปบังคับเขาไม่ได้ อยู่ที่ความรู้สึกของคน แต่คงทำได้เพียงขอให้สื่อมวลชนเผยแพร่ข้อเท็จจริงให้สังคมได้ทราบ” (จาก http://www.matichon.co.th/news/519798)

ขาดทุน นั้นในทางบัญชีหมายถึงมีรายได้น้อยกว่ารายจ่าย โรงพยาบาลของรัฐโดยเฉพาะกระทรวงสาธารณสุขส่วนใหญ่มีรายได้หลักจาก สปสช. หรือบัตรทอง แต่เมื่อบริการไปแล้วมักเก็บเงินได้เพียง 50-60% ของค่าบริการที่เรียกเก็บ และมีต้นทุนสูงประมาณ 70-80% ของค่าบริการที่เรียกเก็บ ทั้งนี้โรงพยาบาลของรัฐจึงขาดทุนมาโดยตลอด โปรดอ่านได้จาก โรงพยาบาลของรัฐในประเทศไทยขาดทุนเพราะ ใคร?: บทวิเคราะห์หาสาเหตุ http://www.manager.co.th/Daily/ViewNews.aspx?NewsID=9580000045566 โรงพยาบาลของรัฐโดยเฉพาะในกระทรวงสาธารณสุขนั้นขาดทุนเกือบห้าร้อยแห่ง เพราะมีรายได้น้อยกว่ารายจ่ายและเอาเงินบำรุงมาใช้จนหมด สาเหตุหนึ่งมาจากการที่คนไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเต็มขั้น เรียกว่าจาก aging society มาเป็น aged society

แต่อีกส่วนหนึ่งเกิดจากค่าบริการที่เรียกเก็บนั้นเก็บเงินจาก สปสช. ไม่ได้จริง เพราะสปสช. ใช้ Capitation หรือการเหมาจ่ายรายหัวสำหรับการจ่ายผู้ป่วยนอก ดังนั้นผู้ป่วยจะมาโรงพยาบาลกี่ครั้ง จะอาการหนักและใช้ค่าใช้จ่ายมากแค่ไหน โรงพยาบาลก็ต้องรับผิดชอบเอง ส่วนผู้ป่วยในใช้การจ่ายค่าใช้จ่ายแบบกลุ่มรักษาโรคร่วม (Disease-related group) หรือ DRG การใช้ DRG ในการจ่ายเงินให้กับผู้ป่วยในของ สปสช คือโรงพยาบาลรายงานกลุ่มโรคมาก็จ่ายแบบเหมาราคาไปตามกลุ่มโรคร่วมนั้นๆ เช่น ผ่าคลอด จ่าย 4,000 อาจจะมีการปรับตามอาการหนักไม่หนักที่เรียกว่า adjusted relative weight หรือ Adjusted RW. การใช้ capitation สำหรับผู้ป่วยนอกและ DRG สำหรับผู้ป่วยในทำให้ สปสช ไม่ต้องรับความเสี่ยงอะไรเลย เป็นการโยนความเสี่ยงในการประกันสุขภาพทั้งหมดไปให้ผู้ให้บริการ ซึ่งจริงๆ แล้วคือผู้ถูกบังคับให้บริการ เพราะไม่สามารถปฏิเสธคนไข้ได้ แม้กระทั่งโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยที่เมื่อคนไข้อาการหนักถูก refer มา จำต้องยอมขาดทุนย่อยยับ

การที่ NGO ตระกูล ส ชอบออกมาพูดว่าโรงพยาบาลของรัฐจะขาดทุนไม่ได้ และได้กำไรก็ไม่ได้ เป็นความเข้าใจผิด แสดงว่าไม่เข้าใจการบัญชีรัฐบาล (Governmental Accounting) เลย ตามมาตรฐานการบัญชีรัฐบาล (Government Accounting Standard Board: GASB) ซึ่งเป็นมาตรฐานสากลก็มีกำไรและขาดทุน มีงบกำไรขาดทุน มีงบดุล และงบกระแสเงินสด แต่เรียกด้วยชื่อที่แตกต่างกันออกไป

งบดุล (Balance Sheet) ในทางการบัญชีรัฐบาลก็ยังเรียกว่า งบดุล

งบกำไรขาดทุน (Income statement) ในทางการบัญชีรัฐบาลเรียกว่า งบแสดงรายได้ ค่าใช้จ่าย และการเปลี่ยนแปลงยอดเงินกองทุน (The Statement of Revenues, Expenditures, and Changes in Fund Balances) ซึ่งหากมีรายได้มากกว่าค่าใช้จ่ายก็คือตรงกับกำไรของบัญชีในภาคธุรกิจ (โปรดดูเพิ่มเติมได้จากhttp://www.gasb.org/cs/ContentServer?pagename=GASB/GASBContent_C/UsersArticlePage&cid=1176156735732)

ทั้งนี้กรมบัญชีกลางของไทย เรียกโดยย่อกว่าว่า งบรายได้และค่าใช้จ่าย ซึ่งหากรายได้น้อยกว่าค่าใช้จ่ายในรอบการดำเนินงานก็คือการขาดทุน (Loss) นั่นเอง

ดังนั้นที่ NGO ตระกูล ส ชอบพูดว่าโรงพยาบาลของรัฐขาดทุนหรือกำไรไม่ได้แสดงว่าไม่ได้ศึกษาความรู้ทางการบัญชีหรือการเงินมาเลย การที่โรงพยาบาลไม่มีกำไรเลย ขาดทุนเรื่อยร่ำไปจะเอาเงินที่ไหนมาสร้างตึก ซื้อเครื่องมือแพทย์ใหม่ๆ หรือให้ทุนแพทย์ไปศึกษาต่อเฉพาะทางได้ และจะทำให้คุณภาพการรักษาพยาบาลดีได้อย่างไร

นอกจากนี้คำพูดของรัฐมนตรีที่บอกว่า การดูว่าขาดทุนต้องดูที่ทุนสำรองสุทธิ (Net working capital) นั้นเป็นความเข้าใจผิดหลักการทางบัญชีเป็นอย่างมาก เนื่องจากเงินทุนสำรองสุทธินั้นบ่งชี้สภาพคล่อง ซึ่งหมายถึงความสามารถในการมีเงินหรือแปลงสินทรัพย์หมุนเวียนให้เป็นเงินสดให้พอเพียงกับเงินหรือหนี้ที่ต้องจ่ายออกไป และเป็นคนละเรื่องกับกำไรขาดทุน คนทำธุรกิจย่อมทราบดีว่าถึงขายของดีได้กำไร แต่เก็บเงินได้ช้า ย่อมขาดแคลนเงิน และขาดสภาพคล่อง หากไปขอกู้เงินสดมาหมุนเวียนไม่ทันก็จะชักหน้าไม่ถึงหลังและไม่มีเงินจะชำระหนี้หรือค่าใช้จ่ายได้ทัน ขายของดีมีกำไรก็อาจจะขาดสภาพคล่องได้ถ้าสายป่านยาวไม่พอ นอกจากไปกู้เงินมาได้มากๆ จึงพอจะมีสภาพคล่องได้ ส่วนการขาดทุนไปเรื่อยๆ นั้นก็ย่อมทำให้ทุนหมด ซึ่งแน่นอนว่าเมื่อกินทุนเข้าไปทุกวัน ทุนสำรองสุทธิเองก็จะหมดไปในที่สุด ไม่มีทางเป็นอื่นไปได้ นอกจากจะมีเพิ่มในส่วนของเงินกู้ (Liability) เช่น กู้เงินมาหมุนชดเชยการขาดทุน หรือเป็นหนี้มากขึ้น เช่น ค้างจ่ายค่าน้ำ ค่าไฟฟ้า ค่าสาธารณูปโภค และค้างจ่ายค่าแรง P4P กับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข

ปัญหาที่เกิดขึ้นจริงในระบบสาธารณสุขไทยคือการขาดทุน และขาดทุนเรื้อรังมานานจนเกิดปัญหาการขาดสภาพคล่องกันถ้วนหน้า การแก้ปัญหาที่ดีที่สุดคือการออกมาพูดความจริง และกางข้อมูลออกมา ซึ่งในทางบัญชีไม่ได้เป็นเรื่องยุ่งยากซับซ้อนแต่อย่างใด แต่ทุกวันนี้กลุ่มประกันสุขภาพ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มีแต่จะอ่อนแอลงไปและไม่มีข้อมูลเหล่านี้เลย ทั้งๆ ที่เคยมี แต่มีการย้ายผู้บริหารเพื่อลดความขัดแย้งในสองนคราสาธารณสุขระหว่าง สธ และ สปสช จนทำให้กระทรวงสาธารณสุขนอกจากจะเป็นลูกจ้างแล้วยังเป็นเบี้ยล่าง สปสช. อีกด้วย เนื่องจากไม่มีข้อมูลอันเป็นอำนาจสำคัญในการต่อสู้

ทั้งนี้ สายป่านที่สำคัญของโรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุขคือเงินบำรุง ซึ่งเป็นเงินที่โรงพยาบาลหารายได้มาได้เองและเหลือเก็บไว้ เช่นไปขอพระเกจิอาจารย์นิมนต์ท่านมาช่วย ขายยาดม ยาลม ยาหม่อง ให้เช่าที่ทำร้านกาแฟ ยันขายธงวันมหิดล เป็นต้น

เงินทุนสุทธิหรือ Net Working Capital นั้นทางบัญชีคำนวณจาก สินทรัพย์หมุนเวียนหักออกด้วยหนี้สินหมุนเวียน สินทรัพย์หมุนเวียนคือสินทรัพย์ระยะสั้นๆ ที่สามารถแปลงเป็นเงินสดหรือแม้แต่ตัวเงินสดเองที่ใช้ได้ทันทีก็ถือว่าเป็นสินทรัพย์หมุนเวียน ส่วนหนี้สินหมุนเวียน ได้แก่ หนี้สินระยะสั้นที่จะครบกำหนดต้องชำระ เช่น ค่ายา ค่าน้ำ ค่าไฟฟ้า เงินโอนย้ายผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาล เป็นต้น เมื่อมีสินทรัพย์หมุนเวียนน้อยกว่าหนี้สินหมุนเวียนมากเข้าๆ ก็ทำให้ เงินทุนสุทธิติดลบ

ถ้าดูรูปข้างล่างนี้ โรงพยาบาลเหล่านี้คือโรงพยาบาลที่ขาดทุนบักโกรกติดต่อกันมานานแล้ว อันได้แก่ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า โรงพยาบาลสระบุรี โรงพยาบาลอุตรดิตถ์ โรงพยาบาลสกลนคร โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี โรงพยาบาลขอนแก่น ฯลฯ และการขาดทุน (มีรายได้น้อยกว่าค่าใช้จ่าย) อย่างต่อเนื่องทำให้ต้องนำเงินบำรุงโรงพยาบาลมาใช้ จนกระทั่งเงินบำรุงโรงพยาบาลหมดไปแล้วหรือเงินทุนสุทธิก็หมดไปแล้วนั้น เมื่อหักหนี้สินหมุนเวียนที่ตอนนี้มีอยู่ (เช่นหนี้ค้างจ่ายค่ายา ค่าไฟฟ้า ค่าน้ำ ค่าแรงแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ อาทิ เงิน p4p ที่แทบทุกโรงพยาบาลค้างจ่ายและถ้ารัฐมนตรีจะยืนยันว่ามีก็ช่วยจ่ายค่าแรง p4p มาก่อนเลย) ทำให้เงินบำรุงติดลบ ขาดสภาพคล่องอย่างรุนแรง เช่น โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า การขาดสภาพคล่องอย่างแรงและไม่มีเงินสดจะจ่ายหนี้เมื่อถูกทวงถาม ทำให้มีเจ้าหนี้สามารถฟ้องร้องล้มละลายได้นั้น ก็เกิดภาวะล้มละลาย (Bankrupcy) ได้ซึ่งจะเป็นขั้นตอนต่อไป และคงต้องเลิกกิจการ

หลายคนคิดว่ากิจการภาครัฐจะล้มละลายไม่ได้ ข้อนี้ไม่จริง แม้กระทั่งประเทศทั้งประเทศ อย่างเช่น กรีซ หรืออาร์เจนติน่า รัฐบาลก็ล้มละลาย กรีซบากหน้าไปขอเงินกู้ได้ยากยิ่งเพราะถือได้ว่าล้มละลายไปแล้วเนื่องจากก่อหนี้เพื่อประชานิยม หรือเทศบาลนครดีทรอยต์ (Detroit) ในมลรัฐมิชิแกน ซึ่งเป็นเมืองที่เคยรุ่งเรืองมากในอดีตเพราะเป็นศูนย์กลางการผลิตรถยนต์จนเกิดการย้ายฐานการผลิตทำให้เมืองดีทรอยต์แทบจะร้างและทำให้เทศบาลถูกฟ้องล้มละลายมาแล้ว เพราะฉะนั้นอย่าได้ประมาทว่าหน่วยงานของรัฐบาลจะล้มละลายไม่ได้

สรุปง่ายๆ คือ โรงพยาบาลในสธ นั้นขาดทุนจริงหลายโรงพยาบาลเพราะมีรายได้น้อยกว่าค่าใช้จ่าย หลายโรงพยาบาลขาดทุนต่อเนื่องกันมานาน ขาดสภาพคล่องอย่างรุนแรง และการขาดสภาพคล่องรุนแรงจนกระทั่งเงินทุนสุทธิติดลบเข้าใกล้ภาวะล้มละลายแล้ว

ทางแก้คือคนมีหน้าที่ต้องไม่หน้าบาง ต้องยอมรับความจริง ส่วนถ้าไม่มีความรู้ทางการบัญชีการเงินก็ควรปรึกษาคนที่รู้จริงไม่ใช่ถามพวกสอพลอรอบตัว โรงพยาบาลต่างๆ ก็ต้องพูดความจริงให้ประชาชนทราบว่าขาดทุนจนจะอยู่ไม่รอดแล้วเช่นเดียวกัน ประชาชนก็ควรจะได้รู้ความจริงเช่นกัน ไม่ใช่รักษาหน้าและหาความนิยมและนั่งทับปัญหาไว้ไปวันๆ เพราะว่าทุกปัญหาแก้ไขได้ ต้องพูดความจริง ต้องใช้ข้อมูล และนำมาแก้ไขอย่างตรงไปตรงมา จริงใจ เพื่อประโยชน์สูงสุดของประเทศชาติและประชาชน