ฤากระทรวงสาธารณสุขเป็นแค่ลูกจ้างตระกูล ส?

สองนคราสาธารณสุข เป็นปรากฏการณ์ที่ดำรงอยู่จริงมากว่า 30 ปี เกิดจากความอ่อนแอและความไร้ประสิทธิภาพของกระทรวงสาธารณสุขเองประกอบกับความต้องการมีอำนาจในควบคุมงบประมาณและเปลี่ยนแปลงสังคมให้เป็นสังคมแนวราบตามแนวความคิดสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาของนายประเวศ วะสี

ความอ่อนแอและไร้ประสิทธิภาพ ขาดความเอกภาพของกระทรวงสาธารณสุขนั้นมีมานาน กระทรวงนี้ทั้งๆ ที่บุคลากรมีช่องทางอื่นๆ ในการดำรงชีพดีกว่ากระทรวงอื่นๆ แต่การเมืองภายในรุนแรงยิ่งกว่ากระทรวงมหาดไทย อดีตรองปลัดกระทรวงมหาดไทยท่านหนึ่งบ่นให้ผมฟังเบาๆ ว่า หมอพวกนี้มีที่ไปทำมาหากินมากกว่าพวกผมแต่ทำไมกอดเก้าอี้ กลัวไม่มีทางไป รักตัวกลัวตายกันมากเหลือเกิน ไม่เคยรวมกันได้เป็นเอกภาพเลย

ตระกูล ส ไม่ว่าจะเป็น สวรส. สปสช. สสส. สพฉ. มูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติต่างกำเนิดขึ้นมาด้วยความอ่อนแอของกระทรวงสาธารณสุขทั้งสิ้น แพทย์และผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุขนั้นในอดีตเคยมีประวัติความไม่สุจริตอยู่พอสมควร และเป็นสิ่งที่เกิดขึ้นจริง และเป็นช่องว่างให้แพทย์ชนบทและตระกูล ส นำโดยนายประเวศ วะสีจัดตั้งสามพราน ฟอรั่มอันเป็นวอร์รูมที่ต่อเนื่องยาวนานที่สุดในประเทศไทย ยาวนานและมั่นคงยิ่งกว่าวอร์รูมของฝ่ายความมั่นคงและฝ่ายทหารเองที่เปลี่ยนบุคลากรและกำลังพลตลอดเวลา

กลุ่มตระกูล ส นี้มีสมาชิกจำนวนมากมีแนวความคิดทางการเมืองไปในทางลิเบอรัลและบางส่วนมีความคิดล้มเจ้า จำนวนมากออกจากป่าเป็นคอมมิวนิสต์มา ต้องการเปลี่ยนแปลงบ้านเมืองและสังคม ในอดีตคนเหล่านี้ก็คงเคยเป็นคนดีมาเช่นกัน และปัจจุบันก็ยังมีคนดีเหลืออยู่ การเคลื่อนไหวของตระกูล ส และแพทย์ชนบท ใช้การจัดตั้งมวลชน มีการซื้อสื่อโฆษณา ใช้วิชาการและงานวิจัย (ที่มีธงไว้ก่อนในใจ) ผลักดันการเคลื่อนไหว มีการผลักดันกฎหมายเพื่อจัดตั้งองค์การอิสระและองค์การมหาชนเพื่อควบคุมงบประมาณแผ่นดิน มีความร่วมมือกับภาค (อ้าง) ประชาสังคม โดยให้เงินอุดหนุนให้ NGO ไปทำงานตามสั่งไว้เป็นจำนวนมาก และเข้าไปเป็นกรรรการหรือบริหารโดยมีผลประโยชน์ทับซ้อน จนต้องมีมาตรา 44 ลงมาแล้วหลายครั้ง และคงมีคดีความต่อไปอีกมาก เพราะผิดหลักนิติรัฐ

จุดพลิกผันที่ทำให้ตระกูล ส เข้ามามีอำนาจสูงสุดคือ การที่หมอนักการเมืองคนหนึ่งซึ่งขณะนี้ติดคุก กับหมออีกคนที่รับใช้นายทักษิณ ชินวัตร และหมออีกคนที่เป็นสหายเก่าและเสียชีวิตไปแล้ว ได้ไปพบนักโทษชายหน้าเหลี่ยม และนักโทษชายหน้าเหลี่ยมได้เอานโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคไปใช้เป็นประชานิยมเพื่อคะแนนเสียงทางการเมือง แม้ 30 บาทรักษาทุกโรคเป็นนโยบายที่ดีแต่ไม่อยู่บนความพอเพียง ขาดความมีเหตุผล ไม่สร้างภูมิคุ้มกันตน และไม่อยู่บนความเป็นจริง สร้างภาระทางการคลังให้กับประเทศเป็นอย่างยิ่ง แต่ทำให้นักโทษชายหน้าเหลี่ยมได้รับคะแนนเสียงล้นหลาม ทั้งๆ ที่จริงๆ พวกคนกลุ่มนี้วิ่งไปพรรคประชาธิปัตย์มาก่อนแล้วแต่พรรคประชาธิปัตย์ยังพอมีจิตสำนึกรู้ผิดชอบชั่วดีอยู่บ้างจึงปฏิเสธไป

การที่มี สปสช. ซึ่งคุมการเบิกจ่ายเงินงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุขกว่าหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นล้านบาทในขณะที่เงินงบประมาณที่กระทรวงสาธารณสุขได้ควบคุมการใช้จ่ายจริงนั้นน่าจะมีประมาณสี่หมื่นล้านบาทเท่านั้น และสปสช. ใช้วิธีการทำสัญญาผลงานกับโรงพยาบาลขนาดเล็กๆ ทีละโรงพยาบาลเพื่อเรียกผลงานที่ไม่สอดคล้องกับจำนวนบุคลากร ไม่สอดคล้องกับภูมิสังคมของพื้นที่ ทำให้อำนาจต่อรองของโรงพยาบาลแทบไม่มีและกระทรวงสาธารณสุขเองก็ไม่ได้สนใจมากนัก การทำสัญญาแบบนี้ฝ่ายหนึ่งถือเงินหนึ่งแสนเจ็ดหมื่นล้าน อีกฝ่ายงบประมาณปีหนึ่งๆ ไม่ถึงร้อยล้านบาท อำนาจในการต่อรองใดๆ แทบจะไม่มีเลย ตระกูล ส จึงน่าจะเป็นนายจ้างกระทรวงสาธารณสุขไปโดยปริยาย เพราะเป็นผู้ถือเงิน เมื่อมีเงินก็ย่อมมีอำนาจ

ทั้งนี้ผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชนซึ่งอยู่ประจำท้องที่ไม่ต้องโยกย้ายไปที่ไหนหากไม่สนใจเรื่องตำแหน่งที่สูงไปกว่านี้เพราะสามารถขึ้นเป็นระดับ 9 ได้แล้ว เมื่อปลัดกระทรวงสาธารณสุขหรือแม้กระทั่งรัฐมนตรีว่าการเรียกประชุมก็สามารถให้ท่านอื่นไปแทนได้ เพราะปลัดกระทรวงสาธารณสุขหรือรัฐมนตรีว่าการไม่ได้มีเงินงบประมาณอะไรในมือ ไม่ได้เป็นนายจ้าง เป็นผู้บังคับบัญชาแต่เพียงในนามแต่ไม่มีอำนาจเงิน แต่เงินของโรงพยาบาลชุมชนนั้นกว่า 90% มาจาก สปสช. ถ้าไม่ทำตามที่สปสช. ต้องการก็จะถูกตัดเงิน ไม่ให้เงิน เงินคืออำนาจ เมื่อมีอำนาจก็มีฐานะเป็นนายจ้าง ดังนั้นสิ่งที่ ศาสตราจารย์ นายแพทย์ ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา จากภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัยพูดว่า กระทรวงสาธารณสุขอย่าเป็นแค่ลูกจ้าง ตระกูล ส นั้นก็มีแนวโน้มสูงที่จะเป็นความจริงทุกประการ เงินคืออำนาจ สั่งการได้ทุกอย่างจริงๆ

โรงพยาบาลขาดทุนเพราะ สปสช. นั้นเป็นเรื่องจริง แม้แต่นายกรัฐมนตรีพลเอกประยุทธ์ จันทร์โอชาทราบปัญหาดังกล่าวดี แต่ก็ยังแก้ไขไม่ได้ เพราะตระกูล ส มีอำนาจและอิทธิพลมากจริงๆ และใช้มวลชนข่มขู่และกดดันรัฐบาลและ คสช. มาเสมอ ซึ่งแม้แต่นายแพทย์ประเวศ วะสีเองก็พูดติติงนายกรัฐมนตรีที่มาใช้มาตรา 44 ยุ่งกับตระกูล ส

จุดสำคัญที่ทำให้ตระกูล ส ยังแสดงอำนาจได้เสมอแม้กระทั่งรัฐมนตรีก็คือ การที่คนในกระทรวงสาธารณสุขเองเป็นสองนคราสาธารณสุข มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขเป็นคนของตระกูล ส บางกรมนั้นได้ชื่อว่าเป็นกรม NGO เช่น กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ และผู้บริหารที่แก่ใกล้เกษียณเหล่านี้แม้รู้อยู่เต็มอกว่ากระทรวงสาธารณสุขถูกตระกูล ส ข่มขี่และเข้ามาใช้อำนาจรัฐเหนือกระทรวงสาธารณสุขเองก็ตามก็ไม่กล้าพอที่จะลุกมาต่อสู้ ในอดีตมีปลัดกระทรวงสาธารณสุขเองอย่างน้อยสองคนที่แข็งขืนต่อสู้ตระกูล ส แล้วก็ไม่สามารถอยู่ได้ เพราะถูกอำนาจมืดตระกูล ส ทำให้พ้นจากตำแหน่ง ดังนั้นหมอขี้ขลาดที่รักเก้าอี้ตนเองแต่ได้ขึ้นมาเป็นผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุข ต่างก็เกรงกลัวอำนาจตระกูล ส ทั้งสิ้น ยิ่งบางคนนั้นยินดีรับใช้ตระกูล ส อย่างเต็มใจ ด้วยหวังว่าเมื่อตนเองเกษียณแล้วจะมีงานทำ เช่น ไปเป็นผู้บริหารหรือที่ปรึกษาในหน่วยงานของตระกูล ส เลยต้องทำตัวเป็นเด็กดีว่าง่าย ทั้งนี้ระเบียบการบริหารงานบุคคลให้อำนาจและความคล่องตัวกับองค์การมหาชนและองค์การอิสระมากเกินไป จนทำให้เกิดปัญหาธรรมาภิบาลในการบริหารงานบุคคลและทำให้ตระกูล ส ควบคุมมีอำนาจเหนือผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขได้ เราจะปล่อยให้เป็นเช่นนี้หรือ?

ถ้าวิธีการให้องค์การมหาชนองค์การอิสระมาควบคุมการบริหารของกระทรวงทบวงกรมได้เกือบร้อยเปอร์เซ็นต์เพราะเป็นผู้ถือเงินแบบที่เกิดขึ้นแล้วกระทรวงสาธารณสุข เป็นสิ่งที่ดีจริง ก็สมควรนำไปขยายผล เช่น ไปตั้งองค์การอิสระให้ NGO มาควบคุมดูแลและบริหารเงินงบประมาณแผ่นดินของกระทรวงกลาโหมทั้งหมด ทั้งงบลับ งบกลาง งบซื้ออาวุธ ซึ่งมีความจำเป็นเพื่อความมั่นคงของชาติ จะไม่ดีกว่าหรือ และถ้าดีจริงกระทรวงต่างๆ ก็ควรทำตามด้วยเช่นกัน เราอาจจะได้เปลี่ยนประเทศไทยจากสังคมแนวดิ่งเป็นสังคมแนวราบด้วยยุทธวิธีสามเหลี่ยมเขยื้อนภูเขาที่ว่านี้ หรือในอีกด้านเรากำลังสร้างปีศาจขึ้นมาอีกตัวหนึ่ง กลายเป็นประชาชนต้องเจอกับปีศาจสองตัว เจอนายหน้าค้าความจนและนายหน้าค้าความตาย อย่างที่ฝรั่งเรียกว่า Between the Devil and the deep blue sea.

อันที่จริงปีศาจตัวเดิมคือ the devil อันหมายถึงกระทรวงสาธารณสุข หมดฤทธิ์หมดเดชลงไปมากแล้วเพราะ the deep blue sea ตระกูล ส และช่วงนี้ที่ ตระกูล ส หันมาร่วมมือกับ สธ ได้ดีมากขึ้น สาเหตุหลักคือ ตระกูล ส เริ่มโดนแฉพฤติกรรมชั่วร้ายมากขึ้น มี คตร. สตง. ศอตช. และสำนักงานกฤษฎีกา แม้กระทั่ง ป.ป.ช. เข้าไปดูแลตรวจสอบอยู่ เพราะมีผลประโยชน์ทับซ้อนและทำผิดกฎหมายอย่างมากมาย เมื่อมีแผลและชนักติดหลังก็ทำให้ตระกูล ส ไม่กล้าแผลงฤทธิ์มาก อีกประการหนึ่งความศักดิ์สิทธิ์ของศาสดาเองก็ลดลง เพราะพฤติกรรมกลิ้งกลอกเข้าหานักการเมืองได้ทุกพรรคเพื่อให้ตนเองได้ผลประโยชน์ไม่ว่าจะสีไหน ประกอบกับความไม่โปร่งใสทางการเงินและผลประโยชน์ทับซ้อนทำให้ประชาชนตาสว่างและจับตามากขึ้น ในขณะที่คนในกระทรวงสาธารณสุขเอง โดยเฉพาะผู้บริหารแทบทั้งหมดต่างก็รักตัวกลัวตาย สงวนเนื้อสงวนตัว รักษาเก้าอี้ พยายามกลบเกลื่อนปัญหาทุกอย่างไว้ใต้พรม ในอีกแง่หนึ่งผมเองก็ไม่สนับสนุนการล้มล้างตระกูล ส ไปจนหมดสิ้นเช่นกัน เพราะ the devil will return. เราประชาชนก็ไม่ต้องการเช่นนั้น

ทางออกทางหนึ่งคือการเลิกทำสัญญาผลงานให้จ่ายเงินกันระหว่าง สปสช. และโรงพยาบาลนับพันแห่ง เนื่องจากเป็นภาวะอสมดุลทางอำนาจ สปสช. เป็นยักษ์ใหญ่ ในขณะที่โรงพยาบาลเล็กๆ กลับต้องยอมทน อำนาจเงินของ สปสช. ในสปสช. เขต 13 นั้นถือว่าต่ำมากเมื่อเทียบกับเขตอื่นๆ เขต 13 คือกรุงเทพมหานคร มีโรงพยาบาลขนาดใหญ่มากและสปสช. ไม่ได้เป็นผู้ซื้อหรือนายจ้างรายหลัก โรงพยาบาลแทบทั้งหมดจึงคัดง้างหรือไม่ยอมผ่อนตาม สปสช. ไปทุกเรื่อง ทางออกอีกหนึ่งทางของปัญญานี้คือต้องทำให้การบริหารเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุขมีความเข้มแข็ง การทำสัญญาผลงานต้องเป็นเรื่องระหว่าง สปสช. เขต กับ เขตสุขภาพเท่านั้นและผู้บริหารเขตสุขภาพมีหน้าที่ไปบริหารผลงานกับแต่ละโรงพยาบาล การจะเกลี่ยเงินหรือการช่วยเหลือซึ่งกันและกันจะมีมากขึ้น เกิด risk pooling และ risk sharing มากขึ้น และทำให้โรงพยาบาลมีแนวโน้มจะขาดทุนน้อยลงเนื่องจากไม่มีอำนาจต่อรองแตกต่างกันมากจนเกินไป

ผมเองเกรงเหลือเกินว่า ภายใต้บรรยากาศพยายามปรองดองแห่งชาติ รัฐประหารจะเสียของ ปัญหาตระกูล ส ที่เป็นภัยความมั่นคงและคุกคามสาธารณสุขของประชาชน จะไม่ได้รับการแก้ไข เสียของ เสียของ และเสียของ อย่างที่เคยมีรัฐประหารมาเช่นในอดีต สิ่งที่ผมพยากรณ์ได้เลยว่าเมื่อทหารพ้นไปจากอำนาจเมื่อใด deep blue sea นายจ้างตระกูล ส จะฮึกเหิมและออกมาแผลงฤทธิ์ไม่จบไม่สิ้น สร้างความเสียหายและทำลาย the devil ลูกจ้างที่ชื่อว่ากระทรวงสาธารณสุขเช่นเดิม สองนคราสาธารณสุขจะยังดำเนินต่อไป ถ้าหาก คสช ไม่เข้ามาจัดการให้เด็ดขาด ต้องสร้างสมดุลอำนาจให้ the devil and deep blue sea ไม่มีใครมีอำนาจเหนือใครมากจนเกินไปได้ สำหรับประชาชนอย่างเราแล้วสองนคราสาธารณสุขคือสาธารณทุกข์หรือทุกข์สาธารณะร่วมกันของคนไทยทุกคนและที่คือชีวิตและเลือดเนื้อของประชาชนที่ต้องช่วยกันแก้ไข อย่าให้ประโยชน์ตกแก่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งที่ไม่ใช่ประชาชนตาดำๆ โดยเฉพาะคนยากจนจริงๆ