ค่าใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของสปสช กับ Rand Health Insurance Experiment: เมื่อคนใช้ไม่ต้องจ่าย ชาติจะฉิบหายได้หรือไม่?

การปะทะกันระหว่างบุคลากรผู้ให้บริการสาธารณสุข (Health care service providers) อันได้แก่ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร และทีมสาธารณสุขอื่นๆ กับหน่วยงานที่ทำหน้าที่กำกับดูแลค่าใช้จ่ายประหนึ่งเป็นบริษัทประกันสุขภาพคือ สปสช นั้นมีมาอย่างต่อเนื่องโดยตลอด และล่าสุดพลเรือเอกณรงค์ พิพัฒนาสัยสั่งย้ายปลัดกระทรวงสาธารณสุข นพ. ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ไปช่วยราชการแทนก็มีปัญหามาจากการปะทะกันระหว่างสองฝั่งนี้เช่นกัน

อันที่จริงการที่ประชาชนทั่วไปจะได้มีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไว้รักษาตัวยามป่วยไข้นั้นเป็นสิ่งที่ดีมาก และผมเองก็สนับสนุนเต็มที่ ผมเคยเห็นคนที่ต้องตายเพราะไม่มีเงินจะรักษามานักต่อนัก ทั้งในประเทศสหรัฐอเมริกาและในประเทศไทย แม้ว่าหลักการจะดีแต่วิธีการที่มีปัญหาทำให้เราควรมาทบทวนกันว่าถึงเวลาหรือยังที่จะต้องปรับปรุงประสิทธิภาพและวิธีการของระบบดังกล่าว

ก่อนอื่นเรามาลองพิจารณากันก่อนว่าค่าใช้จ่ายของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือ 30 บาทรักษาได้ทุกโรคจะเป็นเท่าไหร่ในอนาคต

ผมไปนำตัวเลขค่าใช้จ่ายย้อนหลังของโครงการนี้ทั้งหมดจากรายงานประจำปีของสปสช ย้อนหลังตั้งแต่ปี 2545 จนถึงปี 2557 ซึ่งปัจจุบันใช้ค่าใช้จ่ายประมาณ หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นห้าพันล้านบาทต่อปี จากข้อมูลนี้ผมนำมาวิเคราะห์แนวโน้ม (Trend analysis) ด้วยการวิเคราะห์ถดถอยอย่างง่าย (Simple regression analysis) และได้ผลดังรูปที่ 1 พบว่าแนวโน้มค่าใช้จ่ายนั้นเพิ่มขึ้นเป็นเส้นตรงและมีความชันพอสมควรคือเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละเก้าพันล้านบาท ข้อมูลของปี 2558-2568 ในรูปนั้นเป็นการพยากรณ์ล่วงหน้าอีกสิบปีต่อจากนี้ไป หลายคนอาจจะมีข้อโต้แย้งว่าแนวโน้มอาจจะไม่เป็นเส้นตรงเช่นนี้ก็ได้ ผมเห็นด้วยอย่างเต็มที่กับข้อโต้แย้งนี้ เพราะสังคมไทยกำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ (Aging society) มีคนป่วยด้วยโรค NCDs เช่น เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง หัวใจ เส้นเลือดในสมองตีบหรือแตก โรคไต โรคมะเร็ง เพิ่มขึ้นสูงมาก และมีอัตราการเพิ่มขึ้นของโรคเอดส์ที่สูงพอสมควร ปัจจัยสามประการนี้น่าจะยิ่งทำให้กราฟที่พยากรณ์ไม่เป็นเส้นตรงแต่เป็นเส้นโค้งและมีความชันที่สูงมากกว่านี้หรือพูดง่ายๆ ค่าใช้จ่ายจริงที่เกินขึ้นในอนาคตน่าจะสูงขึ้นกว่าที่ผมได้พยากรณ์ไว้เสียอีก ถึงกระนั้นค่าสหสัมพันธ์ระหว่างปีกับค่าใช้จ่ายก็มีความสัมพันธ์สูงมาก (0.98) ซึ่งเกือบจะเต็มเพดานคือ 1 (เกือบจะเป็นความสัมพันธ์เชิงเส้นทางบวกแบบสมบูรณ์) แสดงว่าแบบจำลองที่ได้มีความแม่นยำสูงมาก

ผมลองพยากรณ์ค่าใช้จ่ายต่อหัวด้วยการวิเคราะห์ถดถอยเชิงเส้นเช่นเดียวกัน ดังแสดงในรูป 2 พบว่าค่าใช้จ่ายต่อน่าจะถึงเกือบ 5,000 บาทต่อหัวภายในสิบปี ซึ่งดูเหมือนจะไม่มาก แต่ถ้ามาพิจารณากราฟอีกเส้นที่พยากรณ์ด้วยการวิเคราะห์ถดถอยเช่นกัน น่าจะเป็นภาระหนักมากสำหรับรัฐบาลเพราะร้อยละของค่าใช้จ่ายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่องบประมาณแผ่นดินจะเพิ่มขึ้นจาก 2 % ในปี 2545 เป็น 5 % ในปี 2567 ผมไปลองมองตัวเลขรายได้สุทธิจากการเก็บภาษีที่สำนักงานเศรษฐกิจการคลัง (สศค) ของกระทรวงการคลังพบว่า ในปี 2557 มีรายได้สุทธิจากภาษีประมาณ 2,074,660 ล้านบาท และเราใช้เงินดังกล่าวไปกับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไป 115,176 ล้านบาทหรือคิดเป็น 5.3 % ของภาษีทั้งหมดที่รัฐเก็บได้ สาเหตุที่เลขดังกล่าวสูงกว่าเนื่องจากประเทศไทยให้นโยบายงบประมาณขาดดุลติดต่อกันมาหลายปี เรากู้เงินมาเป็นค่าใช้จ่ายของรัฐบาลด้วย และแน่นอนว่าเราก็ต้องจ่ายดอกเบี้ยจากการกู้เงินของรัฐ

สปสช มักจะแสดงตัวเลขว่าประเทศไทยใช้ค่าใช้จ่ายในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพียงร้อยละ 3 ต่อปีซึ่งถือว่าต่ำมากถ้าเทียบกับประเทศอื่นๆ ในโลก (สหรัฐอเมริกาอยู่ที่ 10%) แต่ตัวเลขนี้ไม่สะท้อนความเป็นจริงเพราะในสหรัฐอเมริกาประชาชนต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตัวเองค่อนข้างสูงมาก อีกอย่าง GDP นั้นก็มาจากหลายส่วนคือ มูลค่าการส่งออกหักด้วยมูลค่าการนำเข้า การบริโภค การลงทุน การใช้จ่ายของรัฐบาล จึงเป็นการเปรียบเทียบที่ไม่สมเหตุสมผล เพราะ 30 บาทรักษาทุกโรคนี้รัฐบาลเป็นคนจ่าย

ถ้าประเทศไทยเรามีฐานภาษีกว้างเรื่องหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็จะไม่เป็นปัญหา เพราะคนส่วนใหญ่เสียภาษีในอัตราสูงและแทบทุกคนเสียภาษี แต่ประเทศไทยมีคนเสียภาษีปีละไม่ถึงสิบล้านคนหรือไม่ถึงหนึ่งในหก แต่คนหนึ่งในหกนี้ต้องมาแบกรับภาระของประชาชนอีกห้าในหก ย่อมหนักหนาพอสมควร และสุดท้ายแล้วรัฐบาลเองก็จะไม่สามารถแบกรับภาระค่าใช้จ่ายดังกล่าวได้อย่างแน่นอน

ในประเทศไทยเนื่องจากทุกอย่างของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นฟรีหมด ทำให้คนตั้งข้อสังเกตว่าคนจำนวนมากพยายามใช้สิทธิ์นี้อย่างเต็มที พยายามขอยาเกิน ขอยาฟรี มีสตางค์มาผ่าตัดที่โรงพยาบาลรัฐแต่ไปนอนพักฟื้นที่ห้องพิเศษของโรงพยาบาลเอกชน คนไข้เริ่มเรื่องมากและเรียกร้องมากจริงๆ เพื่อนๆ ผมที่เป็นหมอบ่นให้ฟังกันเยอะมาก คนไข้มีความเชื่อว่าได้ยาเยอะๆ แล้วดี ไม่ต้องควักเสียเงินเองสักบาท

คำวิจารณ์คำบ่นนี้ก็มีเหตุมีผลพอสมควร ในสหรัฐอเมริกามีการทดลองตั้งบริษัทประกันสุขภาพแล้วสุ่มคนเข้ากรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีเงื่อนไขแตกต่างกัน โครงการวิจัยนี้ชื่อ Rand Health Insurance Experiment ซึ่งศึกษาในช่วงปี 1970-กรมธรรม์บางกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยไม่ต้องจ่ายเงินค่าเบี้ยประกันเลย ในขณะที่บางกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายสูงมาก ในทางวิชาการประกันเรียกว่ามี co-insurance rate แตกต่างกัน หาก co-insurance rate เท่ากับ 50% หมายความว่าผู้เอาประกันต้องส่งเบี้ยประกันครึ่งหนึ่งอีกครึ่งหนึ่งบริษัทผู้ว่าจ้างเป็นคนจ่ายให้ อีกส่วนหนึ่งที่ผู้เอาประกันต้องจ่ายหากไปใช้บริการสุขภาพเช่นไปคลินิคและเข้าโรงพยาบาลเรียกว่าค่าใช้จ่ายส่วนแรก (deductible) เช่น หากในกรมธรรม์ระบุว่า deductible เท่ากับ 10% หากไปพบแพทย์ สถานพยาบาลคิดค่าบริการ 1,000 บาท ผู้เอาประกันต้องเสียค่าใช้จ่ายส่วนแรกเองเท่ากับ 10% * 1,000 บาท หรือ 100 บาท ดังนั้นการมี deductible หรือ co-insurance จะทำให้ผู้เอาประกันต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายบางส่วน เนื่องจากการที่ผู้เอาประกันภัยต้องเสียเงินเองเช่นนี้ก็จะรู้คุณค่ามากขึ้น เช่น การเจ็บป่วยเล็กน้อยที่หายเองได้ เช่น เป็นหวัด หรือท้องร่วงนิดหน่อย สามารถชงน้ำเกลือแร่ดื่มรักษาตัวเองได้ที่บ้านไม่จำเป็นต้องมาโรงพยาบาลก็จะไม่ต้องมาเพราะหากมาโรงพยาบาลจะต้องเสียค่าใช้จ่ายส่วนแรก หรือ deductible

ในกรณีของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทยนั้น ผู้เข้ารับบริการรับผิดชอบ deductible= 0% มี co-insurance rate =0% เพราะรัฐบาล เป็นคนออกให้ทั้งหมดจากภาษีอากรของคนไทยประมาณเก้าล้านคน โดยมี สปสช เป็นผู้บริหารเงินก้อนนี้

ในกรณีของประกันสังคมของไทยนั้นลูกจ้างผู้ประกันตนจะมี co-insurance rate = 33.33% เพราะอีก 33.33% นั้นรัฐบาลสมทบ และอีก 33.33% นั้นรัฐบังคับให้นายจ้างจ่ายสมทบให้ ส่วน deductible นั้นเท่ากับ 0 %

ผลการศึกษาขนาดใหญ่ที่ชื่อ Rand Health Insurance Experiment นั้นพบว่าการที่ผู้เอาประกันภัยต้องจ่ายเบี้ยประกันภัยเองบางส่วนหรือจ่ายค่าใช้จ่ายเองบางส่วนส่งผลให้ลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ไม่จำเป็นหรือที่ไม่เหมาะสมลงไปเยอะมาก คนไปหาหมอน้อยครั้งลง ข้อค้นพบนี้ทำให้เห็นได้ชัดว่าการที่ต้องจ่ายจะทำให้คนเราไม่ไปใช้บริการมากเกินกว่าเหตุผลอันสมควร อย่างไรก็ตามการศึกษาในระยะหลังได้พบว่าสำหรับคนจนที่เริ่มต้นป่วย (คนจนในอเมริกามักเป็นคนไม่มีงานทำ) การให้คนจนที่เริ่มต้นป่วยไปอยู่ในโปรแกรมประกันสุขภาพที่ต้องจ่ายร่วมด้วยทำให้พวกเขาไม่ไปหาหมอทั้งๆ ที่จำเป็นและไปลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่จำเป็นลงไปด้วย ซึ่งข้อนี้น่าจะทำให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดีและอาจจะนำไปสู่ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้นในระยะยาว

ทุกท่านคงพอจะมีความคิดในใจว่า 1. ประเทศไทยและรัฐบาลคงแบกรับภาระค่าใช้จ่ายเหล่านี้ต่อไปไม่ไหว 2. การนำความคิดเรื่อง co-insurance หรือ deductible มาใช้กับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะส่งผลให้คนจนไปใช้บริการทางการแพทย์ที่จำเป็นลดลงหรือไม่ (เราไม่ห่วงคนมีสตางค์ที่สามารถจ่ายเงินได้เองอยู่แล้ว แต่คนมีสตางค์เมื่อต้องจ่ายเองบ้างก็น่าจะลดความต้องการใช้บริการค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็นหรือไม่เหมาะสมลงไปได้บ้าง) และ 3. หากเราจะนำเรื่องการจ่ายร่วม (co-pay) มาใช้นั้นน่าจะทำให้ลดภาระทางการคลังลงมาได้ แต่เท่าไหร่จึงเป็นอัตราที่เหมาะสม และเราจะทำอย่างไรในการกำหนดกฎเกณฑ์เพื่อยกเว้น co-pay ดังกล่าวลงให้สำหรับคนที่จนจริงๆ (แล้วจะกำหนดกฎเกณฑ์ว่าจนได้อย่างไร? ด้วยข้อมูลไหน) เพื่อให้คนจนได้มีโอกาสเข้าถึงบริการสาธารณสุขพื้นฐานและไม่ไปการบังคับให้คนจนต้องลดบริการค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ที่เหมาะสมและจำเป็นได้อย่างเหมาะสม หรือจะจัดบริการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสำหรับคนจนโดยเฉพาะเลยดีหรือไม่ 4. จะทำอย่างไรให้คนไทยไม่เจ็บป่วย จะได้ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษามากนัก ซึ่งคำถามเหล่านี้คงต้องมีการศึกษาวิจัยเชิงนโยบายกันต่อไปเพื่อแก้ปัญหาของประเทศ