นายอาภากร ปานเลิศ ผู้ช่วยเลขาธิการสายกำกับ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยว่า กรณีสมาคมประกันชีวิตไทย ออกแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองผู้เอาประกันตามกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เมื่อติดเชื้อโควิด-19 มีผลตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 นั้น เพื่อให้สอดคล้องกับแนวทางการแพทย์ดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ของกระทรวงสาธารณสุข ปรับปรุงใหม่ เมื่อวันที่ 4 มกราคม 2565 ทำให้เงื่อนไขการจ่ายเคลมค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวันของผู้ป่วยต้องปรับเปลี่ยนตามทางการ
ขณะนี้กระทรวงสาธารณสุขกำหนดเงื่อนไขผู้ติดเชื้อโควิดใหม่ จะได้รับค่าชดเชยการรักษาพยาบาล ต้องมีอาการตามกระทรวงสาธารณสุขกำหนด ประกอบด้วย ผู้ป่วยมีอาการไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส ติดต่อกันมากกว่า 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยผู้ใหญ่หายใจมากกว่า 25 ครั้งต่อนาที ระดับความเข้มขนของออกซิเจนในเลือดน้อยกว่าร้อยละ 94 หากมีโรคประจำตัวที่มีอาการเปลี่ยนแปลง หรือจำเป็นต้องติดตามอาการอย่างใกล้ชิดตามดุลพินิจของแพทย์ สำหรับผู้ป่วยเด็ก หากหายใจลำบาก ซึมลง ดื่มนมหรือทานอาหารน้อยลง ยื่นเคลมขอค่ารักษา หรือค่าชดเชยได้
นายอาภากร กล่าวเพิ่มเติมว่า สำหรับผู้ติดเชื้อโควิด-19 ไม่แสดงอาการ หรือมีอาการไม่รุนแรง แม้ได้พักรักษาตัวในโรงพยาบาล Hospitel หรือ Home Isolation หากแพทย์ไม่ได้วินิจฉัยถึงความจำเป็น จะไม่ได้รับความคุ้มครองค่ารักษา และค่าชดเชยรายวัน ยกเว้นกรณีที่อยู่นอกเหนือเงื่อนไข 5 ข้อที่กำหนด หากแพทย์วินิจฉัยว่ามีความจำเป็นต้องรักษาอาการ มีสิทธิรับความคุ้มครอง
สำหรับแนวทางปฏิบัติทางการแพทย์ของสาธารณสุข ครอบคลุมเฉพาะกรมธรรม์ประกันโควิด และประกันสุขภาพ ของบริษัทประกันชีวิตและวินาศภัย ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน และค่าชดเชยรายวันเท่านั้น ไม่เกี่ยวข้องกับประกันโควิด-19 แบบ "เจอ จ่าย จบ" เนื่องจากกรมธรรม์กำหนดไว้หากพบว่าติดเชื้อโควิด-19 ยังขอชดเชยได้เหมือนเดิม เมื่อผลตรวจพบเชื้อโควิด-19 ด้วยวิธี RT-PCR จากโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาล ที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เพียงนำหลักฐานมาแจ้งเคลมกับบริษัทประกันที่ซื้อกรมธรรม์
