“เลขา คปภ.” ติงศึกษาเงื่อนไขก่อนทำประกันโควิด-19 เตือนกรมธรรม์มีผลหลังทำถึง 14 วัน หากมีประกันสุขภาพและโรคร้ายแรงแล้วไม่จำเป็นต้องทำประกันค่ารักษา ยันหากเสียชีวิตหลังป่วยโควิด-19 แม้แพทย์ระบุตายจากสาเหตุอื่นประกันก็ต้องจ่าย และไม่สามารถลดสิทธิประโยชน์ โดยอ้างเหตุการระบาดรุนแรงได้ เผย ล่าสุด บริษัทชะลอขายแบบ “เจอจ่ายจบ” เพื่อลดความเสี่ยงจากสถานการณ์ระบาดหนัก แจง บ.ประกันจ่ายสินไหมไปแล้วกว่า 308 ล้านบาท
ขณะที่การแพร่ของโควิด-19 ในประเทศไทยกำลังทวีความรุนแรง ผู้คนจึงหันมาให้ความสนใจกับการทำประกันโควิด-19 มากยิ่งขึ้น แต่ขณะเดียวกัน ผู้ที่รับสิทธิประโยชน์จากการทำประกันโควิด-19 กลับเจอปัญหาไม่สามารถเบิกค่าสินไหมทดแทนได้ เนื่องจากติดเงื่อนไขที่ผู้ทำประกันไม่ทราบมาก่อน ทำให้หลายคนเริ่มกังวลว่าจะทำประกันโควิด-19 ดีหรือไม่? หรือหากตัดสินใจทำควรระวังอะไรบ้าง?
ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) หน่วยงานที่มีหน้าที่ดูแลธุรกิจประกันภัย ให้ข้อมูลที่น่าสนใจว่า ประกันโควิด-19 เป็นประกันรูปแบบใหม่ของไทยซึ่งออกมาเพื่อลดความเสี่ยงให้แก่ประชาชนที่อาจจะได้รับผลกระทบจากการแพร่ระบาดของโควิด-19 และถือว่าเป็นประกันที่ได้รับความนิยมอย่างมาก เนื่องจากค่าเบี้ยประกันค่อนข้างถูก เป็นอัตราที่ผู้มีรายได้น้อยก็สามารถทำประกันได้ โดยมีตั้งแต่ร้อยกว่าบาทถึงพันกว่าบาท
ซึ่งการจะนำประกันรูปแบบใหม่ๆ ออกมาขายได้นั้น บริษัทประกันจะต้องทำเรื่องขอความเห็นชอบจาก คปภ. โดยทาง คปภ. ก็จะพิจารณาแบบกรมธรรม์ ข้อความต่างๆ อัตราเบี้ยกรมธรรม์ที่เรียกเก็บจากผู้ทำประกันว่ามีความเหมาระสมหรือไม่ อย่างไรก็ดี แม้บริษัทประกันจะได้รับการอนุมัติแบบประกันตามที่เสนอไป แต่จะนำประกันรูปแบบดังกล่าวออกขายหรือไม่ หรือนำออกขายมากน้อยเพียงใดก็ได้ เช่น บางบริษัทเสนอขออนุมัติแบบประกันโควิด-19 ถึง 6 แบบ แต่นำออกขายแค่ 2 แบบเท่านั้น
ปัจจุบันประกันโควิด-19 ที่บริษัทประกันเสนอขายนั้นมีหลากหลายรูปแบบมาก เช่น เจอจ่ายจบ, ประกันการเสียชีวิตจากโควิด, โคม่าได้เงินก้อน, ประกันค่ารักษาพยาบาล, จ่ายค่าชดเชยรายได้ไม่เกิน 30 วัน, ประกันการแพ้วัคซีนต้านโควิด ประกันบางฉบับอาจแถมบริการทำความสะอาดและฆ่าเชื้อที่พักอาศัยกรณีตรวจเจอโควิด-19 หรือหากตรวจเจอโควิด-19 จะออกค่าใช้จ่ายในการตรวจให้แก่สมาชิกในครอบครัวด้วย ซึ่งแน่นอนว่าหากยิ่งให้ความคุ้มครองมาก ค่าเบี้ยประกันก็ยิ่งสูง ช่วงปีกว่าที่ผ่านมาผู้ที่ได้รับสินไหมทดแทนจากประกันโควิด-19 นั้นถือว่ามีไม่น้อย โดยยอดรวมการขอรับสินไหมทดแทนจากการทำประกันโควิด-19 ล่าสุด ณ เดือน เม.ย.2564 อยู่ที่ 308 ล้านบาทเลยทีเดียว
“ล่าสุด ที่ออกมาตอนนี้ก็คือประกันแพ้วัคซีนต้านโควิด-19 ซึ่งบางแบบก็อยู่ในแพกเกจของประกันค่ารักษาพยาบาลจากการป่วยโควิด-19 หรือประกันเจอจ่ายจบ คือหากพบว่าป่วยเป็นโควิด-19 จะได้รับเงินก้อน และถ้าฉีดวัคซีนแล้วแพ้ก็จะได้รับเงินก้อนด้วย แต่ทั้งนี้วัคซีนที่ฉีดจะต้องได้รับการรับรองจากคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) และต้องฉีดที่โรงพยาบาลหรือสถานที่ที่รัฐอนุญาต” ดร.สุทธิพล ระบุ
ดร.สิทธิพร ตั้งข้อสังเกตว่า ขณะนี้บริษัทประกันต่างๆ เริ่มชะลอการขายประกันแบบ “เจอจ่ายจบ” ซึ่งเป็นกลไกหนึ่งในการบริหารความเสี่ยงทางธุรกิจ เนื่องจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของโควิด-19 ในปัจจุบันรุนแรงขึ้นกว่าเดิมมาก ส่วนประกันเจอจ่ายจบที่ยังขายอยู่นั้นสิทธิประโยชน์ในการคุ้มครองก็น้อยกว่าประกันเจอจ่ายจบที่ออกมาในช่วงแรกๆ โดยช่วงแรกประกันโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบมีแบบที่จ่ายคุ้มครองถึงหลักแสนเลยทีเดียว ขณะที่ปัจจุบันให้ความคุ้มครองไม่เกิน 5 หมื่นบาทเท่านั้น
“ช่วงแรกๆ ประกันเจอจ่ายจบนี่ขายแบบไม่อั้นเลย แต่หลังๆ บริษัทประกันเริ่มระวัง ต้องบริหารความเสี่ยง เพราะหากไปรับทำประกันเยอะๆ แล้วปรากฏว่าการติดเชื้อโควิด-19 รุนแรงมาก มีลูกค้ามาเคลมประกันเยอะเบี้ยประกันที่ได้รับมาอาจไม่ Cover ค่าคุ้มครองที่ต้องจ่ายไป บริษัทประกันก็มีปัญหา” ดร.สิทธิพร กล่าว
สำหรับการเลือกซื้อประกันโควิด-19 เพื่อให้ได้ความคุ้มครองที่คุ้มค่าที่สุดนั้น เลขาธิการ คปภ. แนะนำว่า ควรพิจารณาหลายปัจจัยประกอบกัน เช่น ลักษณะความคุ้มครองที่ต้องการ กรมธรรม์เดิมที่มีอยู่แล้ว เช่น หากทำประกันสุขภาพ หรือประกันคุ้มครองโรคร้าย ซึ่งกรมธรรม์จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้อยู่แล้ว การทำประกันโควิด-19 ก็ไม่จำเป็นต้องเลือกแบบคุ้มครองค่ารักษาพยาบาล เนื่องจากทางบริษัทประกันจะจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้ตามจริงเพียงก้อนเดียวเท่านั้น ดังนั้น ผู้ซื้อประกันอาจจะเลือกแบบเจอจ่ายจบ แบบประกันค่าชดเชยรายวัน หรือประกันการแพ้วัคซีน ซึ่งจะคุ้มค่ากว่า ที่สำคัญต้องศึกษาเงื่อนไขและความคุ้มครองให้ละเอียดก่อนตัดสินใจซื้อ
ทั้งนี้ เงื่อนไขหนึ่งของประกันโควิด-19 ที่ผู้ทำประกันต้องรู้คือ ประกันโควิด-19 จะกำหนดว่ากรมธรรม์จะมีผลคุ้มครองหลังจากทำประกันไปแล้ว 14 วัน เนื่องจากการแพร่ระบาดของโควิด-19 เป็นเหตุวิกฤต เพื่อให้ทันต่อสถานการณ์บริษัทประกันจึงให้ผู้ทำประกันสามารถทำประกันได้โดยไม่มีการตรวจสุขภาพ ขณะเดียวกัน บริษัทประกันก็เกรงว่าผู้ที่ทำประกันจะรู้อยู่แล้วว่าตัวเองติดโควิด-19 ก่อนทำประกัน จึงระบุว่าหลังทำประกันโควิด-19 ต้องรออีก 14 วัน (ซึ่งเท่ากับระยะเวลาการฟักตัวของเชื้อ) ประกันจึงจะมีผลบังคับใช้ หากในระหว่างที่รอ 14 วัน ปรากฏว่าผู้ทำประกันตรวจพบว่าตนเองติดโควิด-19 จะไม่ได้รับความคุ้มครอง ซึ่งระเบียบดังกล่าวเป็นหลักเกณฑ์สากลที่ใช้กันทั่วโลก ดังนั้น สิ่งที่ผู้ทำประกันต้องระลึกเสมอคือแม้จะทำประกันโควิด-19 แล้วก็ต้องระมัดระวังอย่าให้ตนเองติดโควิด-19 โดยเฉพาะช่วง 14 วันแรกหลังทำประกัน เพราะหากติดโควิด-19 ในช่วงดังกล่าวจะไม่ได้รับความคุ้มครองใดๆจากบริษัทประกัน
“คปภ.เป็นห่วงในกรณีนี้มาก เพราะผู้ทำประกันโควิด-19 ส่วนใหญ่เข้าใจว่าทำประกันปุ๊บ จะได้รับความคุ้มครองทันที แต่จริงๆ ไม่ใช่ ความคุ้มครองจะเริ่มหลังจากทำประกันไปแล้ว 14 วัน ดังนั้น แม้จะทำประกันโควิด-19 ไปแล้วก็ต้องระวังอย่าให้ตนเองอยู่ในภาวะเสี่ยงที่จะติดโควิด-19” เลขาธิการ คปภ.ระบุ
อย่างไรก็ดี ปัญหาที่ผู้ทำประกันโควิด-19 ประสบอยู่ขณะนี้คือ ทำประกันไปแล้วเมื่อเกิดเหตุกลับไม่สามารถเบิกจ่ายสินไหมทดแทนได้ โดยตัวแทนบริษัทประกันอ้างว่าไม่เข้าเงื่อนไขในการทำประกัน เช่น กรณีที่ผู้ป่วยโควิด-19 เสียชีวิต แต่ผู้ที่รับผลประโยชน์ไม่สามารถเบิกค่าสินไหมได้ โดยบริษัทประกันอ้างว่าแพทย์ไม่ได้ระบุว่าเสียชีวิตเพราะโควิด-19 แต่ระบุว่าเสียชีวิตเพราะสาเหตุอื่น ทำให้หลายฝ่ายตั้งข้อสังเกตว่าลักษณะดังกล่าวเป็นการหลอกขายประกันหรือไม่ และประกันโควิด-19 แต่ละแบบมีเงื่อนไขใดซ่อนอยู่บ้าง
เลขาธิการ คปภ. ชี้แจงว่า ส่วนใหญ่กรณีที่เกิดปัญหาเป็นเพราะผู้ขายประกันอธิบายไม่หมด เช่น ประกันค่ารักษาพยาบาลเบิกจ่ายได้ตามจริงเพียงแค่ก้อนเดียว ดังนั้น หากมีประกันสุขภาพหรือประกันโรคร้ายอยู่แล้ว แต่ทำประกันค่ารักษาพยาบาลโควิด-19 เพิ่มอีกฉบับ เวลาเบิกค่าสินไหมทดแทนจะเบิกได้จากกรมธรรม์ใดกรมธรรม์หนึ่งเพียงฉบับเดียว เนื่องจากในการยื่นเบิกจ่ายต้องใช้เอกสารการชำระค่ารักษาพยาบาลตัวจริงเท่านั้น ไม่สามารถใช้สำเนาได้ หรือในกรณีที่เข้ารับการรักษาโควิด-19 จากโรงพยาบาลรัฐก็ไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ดังนั้น หากไม่มีแผนที่จะเลือกเข้ารับการรักษากับโรงพยาบาลเอกชนเพื่อรับการดูแลเป็นพิเศษ ก็อาจไม่จำเป็นต้องทำประกันค่ารักษาโควิด-19 แต่เลือกทำประกันโควิด-19 รูปแบบอื่นแทน
ส่วนกรณีที่ผู้ป่วยโควิด-19 เสียชีวิต แต่ญาติหรือผู้รับผลประโยชน์ไม่สามารถเบิกค่าสินไหมทดแทนได้ เนื่องจากแพทย์ส่วนใหญ่จะไม่ลงความเห็นว่าเสียชีวิตจากโควิด-19 แต่ลงความเห็นว่าสียชีวิตด้วยโรคประจำตัวหรือแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ปอดอักเสบ ระบบหายใจล้มเหลวนั้น ทาง คปภ. ได้พิจารณาแก้ไขปัญหา โดยกำหนดหลักเกณฑ์ชัดเจนว่าถ้าผู้ป่วยจากการติดเชื้อโควิด-19 เสียชีวิต แม้แพทย์ที่ทำการรักษาจะไม่ได้ระบุว่าเสียชีวิตเพราะโควิด-19 แต่เป็นการเสียชีวิตที่สืบเนื่องจากการกระบวนการรักษาโควิด-19 ก็สามารถเคลมประกันได้
“ทาง คปภ. ได้แจ้งข้อกำหนดดังกล่าวไปยังบริษัทประกันต่างๆ แล้ว ดังนั้น หากบริษัทประกันปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทนโดยอ้างว่าแพทย์ไม่ได้ชี้ว่าเสียชีวิตจากโควิด-19 บริษัทก็ต้องมีเอกสารชี้แจงเหตุผลในการปฏิเสธการคุ้มครอง ซึ่งผู้รับผลประโยชน์จากการทำประกันสามารถนำเอกสารนี้ไปประกอบในการยื่นเรื่องร้องเรียนต่อ คปภ. เพื่อให้บริษัทประกันชดเชยค่าสินไหมตามที่ระบุในกรมธรรม์ได้ หรือกรณีที่บริษัทระบุว่ากรณีที่เกิดการระบาดรุนแรงขึ้น บริษัทขอสงวนสิทธิในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขการรับประกันโดยไม่แจ้งล่วงหน้านั้น หากเป็นกรมธรรม์ที่ทำสัญญาไปแล้วก็ไม่สามารถเปลี่ยนแปลงสิทธิประโยชน์ใดๆ ได้ จะเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขได้เฉพาะกรมธรรม์ที่จะออกขายใหม่เท่านั้น และต้องแจ้งเงื่อนไขต่างๆ กับผู้ซื้อให้ชัดเจน” เลขาธิการ คปภ. กล่าว
อย่างไรก็ดี เลขาธิการ คปภ. ระบุว่า ขณะนี้ยังไม่มีเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับปัญหาในการขอรับค่าสินไหมทดแทนจากการทำประกันโควิด-19 เข้ามายัง คปภ.แต่อย่างใด โดยข้อร้องเรียนส่วนใหญ่จะเป็นเรื่องการซื้อประกันโควิด-19 แล้วยังไม่ได้รับกรมธรรม์ ได้รับกรมธรรม์ช้า หรือกรณีที่ต้องการต่อสัญญากรมธรรม์โควิด-19 แต่บริษัทเดินเรื่องล่าช้า
ทั้งนี้ หากประชาชนไม่ได้รับความเป็นธรรมจากการขอรับสิทธิประโยชน์จากการทำประกันโควิด-19 สามารถร้องเรียนมายัง คปภ.ได้ที่สายด่วน คปภ.1186 โดย คปภ.มีศูนย์รับเรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับการทำประกันโควิด-19 โดยเฉพาะ และมีศูนย์รับเรื่องร้องเรียนอยู่ 70 จังหวัดทั่วประเทศ รวมถึง คปภ.สำนักงานใหญ่ และ คปภ.ภาคด้วย
