ยาภูมิคุ้มกันบำบัดฉีดใต้ผิวหนังผ่าน อย.แล้ว เพิ่มทางเลือกรักษา "มะเร็งปอด" ลดเวลารักษา คนไข้กลับบ้านได้เร็ว

เปิดสถิติ "มะเร็งปอด" คนไทยป่วยใหม่วันละ 64 คน ตายสูงอันดับ 2 ชี้ "ยาภูมิคุ้มกันบำบัด" ใช้รักษาได้ทั้งระยะเริ่มต้นและแพร่กระจาย เผยมีแบบฉีดใต้ผิวหนังผ่าน อย.แล้ว ใช้แทนผสมน้ำเกลือหยดเข้าหลอดเลือดดำ ระดับยา-ประสิทธิภาพ-ความปลอดภัยไม่แตกต่าง แต่ช่วยลดเวลารักษาจาก 1 ชั่วโมง เหลือ 7 นาที

เมื่อวันที่ 12 ก.ค. ที่โรงแรมอินเตอร์คอนติเนนตัล กทม. ภายในงานเปิดตัวนวัตกรรมยารักษาโรคมะเร็งปอดรูปแบบใหม่ ศ.ดร.นพ.วิโรจน์ ศรีอุฬารพงศ์ อายุรแพทย์ สาขามะเร็งวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย และประธานคณะทำงานมะเร็งปอดเพื่อคนไทยภายใต้มะเร็งวิทยาสมาคมแห่งประเทศไทย บรรยายพิเศษ "ความจริงเกี่ยวกับมะเร็งปอดในไทย : สถิติและปัจจัยเสี่ยงที่ต้องรู้" ว่า


โรคมะเร็งปอดเป็นหนึ่งในปัญหาสุขภาพที่น่าเป็นห่วงของประเทศไทย พบได้บ่อยเป็นอันดับ 2 ในเพศ ชาย และอันดับ 5 ในเพศหญิง แต่ละปีมีผู้ป่วยรายใหม่ประมาณ 23,494 คน หรือวันละ 64 คน เป็นเพศชาย 15,200 คน และเพศหญิง 8,294 คน จํานวนนี้มีผู้เสียชีวิตประมาณ 19,864 คน หรือคิดเป็น 54 คนต่อวัน อัตราการเสียชีวิตสูงเป็นอันดับ 2 เมื่อเทียบกับมะเร็งชนิดต่างๆ โดยกว่า 80% ของผู้ป่วยมะเร็งปอดเสียชีวิตภายใน 5 ปี นับเป็นมะเร็งที่มีอุบัติการณ์และอัตราการเสียชีวิตสูงเป็นอันดับต้นๆ ในประเทศไทย และเป็นบัญหาที่ทางสาธารณสุขควรเข้ามาแก้ไขอย่างเร่งด่วน

ทั้งนี้ ปัจจัยเสี่ยงแบ่งออกเป็น 1.ปัจจัยที่หลีกเลี่ยงได้ อย่างการสูบบุหรี่เป็นปัจจัยหลักที่ทําให้เกิดมะเร็งปอด ซึ่งร้อยละ 85 ของผู้ป่วยมะเร็งปอดเกิดจากการสูบบุหรี่ ขณะที่บุหรี่ไฟฟ้าออกฤทธิ์คล้ายบุหรี่ทำให้มีการอักเสบของปอด ในระยะยาวก็เป็นความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งได้ จึงไม่ควรสูบบุหรี่หรือบุหรี่ไฟฟ้า

ส่วนปัจจัยอื่นๆ ที่อาจมีผล ได้แก่ มลภาวะทางอากาศ เช่น ฝุ่น PM 2.5 อยู่ระหว่างการศึกษาในเชิงสัมพันธ์ต่อการเกิดมะเร็ง เพราะไม่ใช่สูดเข้าไปแล้วจะเกิดทันที แต่พบว่า การอยู่ในบริเวณ PM 2.5 สูงและเยอะก็มีโอกาสเป็นมะเร็งปอดเยอะ ต้องหลีกเลี่ยงโดยติดตามว่าช่วงไหนค่าฝุ่นมาก ก็ให้หลีกเลี่ยงเข้าอยู่พื้นที่นั้น หรืออยู่ในบ้าน ห้องแอร์ หรือในรถ ที่ PM 2.5 จะต่ำมาก เพราะมีฟิลเตอร์ช่วยกรองตอนเปิดแอร์, การรับสารบางอย่างจากการทำงาน เช่น การเผาถ่าน, การสัมผัสกับก๊าซเรดอน และสารก่อมะเร็งอื่น ๆ เช่น แร่ใยหิน โครเมียมและรังสี


2.ปัจจัยที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เช่น อายุ เพราะคนอายุมากขึ้นมีโอกาสควบคุมการเจริญเติบโตเซลล์ร่างกายถดถอย เสี่ยงโรคมะเร็งมากขึ้น ส่วนมะเร็งปอดถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่นั้น พบว่าไม่ได้ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เป็นการเปลี่ยนแปลงจากสิ่งแวดล้อม แต่ก็พบว่า ครอบครัวของคนเป็นมะเร็งปอด ก็จะได้รับสิ่งแวดล้อมที่ใกล้เคียงกัน รวมทั้งความเสี่ยงต่างๆ อาจจะเรียกว่าเป็นพันธุกรรมแบบอ่อนๆ ส่วนปัจจัยเรื่อง PM 2.5

ศ.ดร.นพ.วิโรจน์กล่าวว่า อาการของโรคมะเร็งปอดที่ทำให้มาพบแพทย์ มักเป็นอาการที่มาจากตัวปอด เช่น ไอ เหนื่อย หอบ เจ็บหน้าอก หรือหากมะเร็งกระจายไปที่อวัยวะอื่น เช่น สมอง กระดูก ตับ คนไข้ก็จะมาด้วยอาการหลายแบบ การวินิจฉัยที่สำคัญคือ ต้องนำชิ้นเนื้อไปตรวจว่าเป็นเซลล์มะเร็งหรือไม่ รวมถึงการวินิจฉัยด้วยภาพของมะเร็ง จะสามารถเห็นได้จากการเอกซเรย์ปอดธรรมดา หรือตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (ซีทีสแกน) ที่จะเห็นรายละเอียดเพิ่มขึ้น ส่วนเพ็ทสแกนจะดูว่าโรคเป็นมากน้อยแค่ไหนทั่วร่างกาย

ส่วนวิธีการรักษามะเร็งปอดในปัจจุบันมี 3 วิธี คือ 1.ผ่าตัด 2.ฉายรังสี และ 3.การใช้ยา ซึ่งปัจจุบันยามี 3 ประเภท คือ ยาเคมีบำบัด ยามุ่งเป้าที่ใช้ได้เฉพาะมะเร็งบางชนิดที่มีตัวเป้าหมาย โดยยาจะตอบสนองคนไข้เฉพาะโรค และยาภูมิคุ้มกันบำบัด

รศ.นพ.วิเชียร ศรีมุนินทร์นิมิต อายุรแพทย์ สาขามะเร็งวิทยา รพ.ศิริราชปิยมหาราชการุณย์ กล่าวว่า โรคมะเร็งปอดมี 2 ชนิด คือ มะเร็งปอดชนิดเซลล์เล็ก และมะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็ก วิธีในการรักษาโรคมะเร็งปอดมีหลายวิธีแตกต่างกัน การพิจารณาเลือกวิธีรักษาขึ้นกับชนิดและระยะของมะเร็งปอด รวมถึงสภาพร่างกายของผู้ป่วย ซึ่งคนไทยส่วนใหญ่มักรู้จักเพียงการผ่าตัด การฉายแสง และการให้ยาเคมีบําบัด แต่ปัจจุบันการรักษามะเร็งปอดชนิดเซลล์ไม่เล็กมีวิวัฒนาการความก้าวหน้าที่สามารถรักษาได้อย่างเฉพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็งมากยิ่งขึ้น และลดอาการข้างเคียงจากการใช้ยาเคมีบําบัดในรูปแบบเดิม ทําให้การรักษาได้ผลดีขึ้น เพิ่มอัตราการรอดชีวิต หรือสามารถควบคุมโรคได้ดียิ่งขึ้น ได้แก่


1.การรักษาแบบเฉพาะเจาะจง (Targeted Therapy) หรือการรักษาโดยใช้ยามุ่งเป้า ส่วนใหญ่เป็นยารับประทาน โดยการใช้ยาที่ออกฤทธิ์เฉพาะเจาะจงต่อเซลล์มะเร็ง ทำให้ประสิทธิผลในการรักษาดีขึ้นและมีผลข้างเคียงต่อเซลล์ปกติน้อย แต่จำเป็นต้องนำชิ้นเนื้อและเลือดของคนไข้ไปตรวจว่า มีการกลายพันธุ์ของยีนหรือไม่ ถ้ามียานี้ถึงจะใช้ได้ผลดีมีประสิทธิภาพ ตอบสนอง ควบคุมโรคและรอดชีวิตมากกว่ายาเคมีบำบัด และผลข้างเคียงน้อยกว่ายาเคมีบำบัด

2.การใช้ยาภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) เป็นยากลุ่มใหม่ที่ออกฤทธิ์ไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย ให้มาต่อสู้หรือกำจัดเซลล์มะเร็ง โดยไม่มีฤทธิ์ทำลายเซลล์มะเร็งโดยตรง ซึ่งตามปกติเมื่อมีสิ่งแปลกปลอมเข้ามาในร่างกาย เช่น แบคทีเรีย ไวรัส เซลล์มะเร็ง ร่างกายจะบอกว่าเป็นสิ่งแปลกปลอมและจะทำลายเซลล์พวกนี้ แต่เซลล์มะเร็งมีกลไกที่จะหลบหลีกการทำงานของภูมิคุ้มกัน โดยสร้างโปรตีน PD1 บนภูมิคุ้มกัน และ PDL1 บนผิวเซลล์มะเร็ง ซึ่งถ้า PD1 และ PDL1 จับกัน ก็จะไปยับยั้งภูมิต้านทานของคนนั้นไม่ให้ทำลายเซลล์มะเร็ง ทำให้มะเร็งเติบโตแพร่กระจายไปที่อื่นได้

"ยาภูมิคุ้มกันบำบัด จะไปออกฤทธิ์จับกับ PDL1 หรือจับกับ PD1 ทำให้ทั้ง 2 ตัวไม่สามารถจับกัน ภูมิต้านทานของคนนั้นก็จะไปทำลายเซลล์มะเร็งต่อได้ ซึ่งการใช้ยาภูมิคุ้มกันบำบัดมี 2 แบบ คือ ใช้เป็นยาเดี่ยว หรือใช้ร่วมกับตัวอื่นอย่างยาเคมีบำบัด ปัจจุบันพบว่าภูมิคุ้มกันบำบัดมีผลข้างเคียงน้อยเมื่อเทียบกับเคมีบำบัด การใช้จะผสมน้ำเกลือแล้วให้ทางหลอดเลือดดำเป็นหลัก" รศ.นพ.วิเชียรกล่าว

ด้าน นพ.ยศวัจน์ รุ่งโรจน์วัฒนา อายุรแพทย์ สาขามะเร็งวิทยา คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล กล่าวว่า การรักษามะเร็งมีทั้งยารับประทาน ยาที่ให้ทางหลอดเลือดดำผ่านสายน้ำเกลือ และล่าสุดคือ การให้ยาฉีดใต้ผิวหนัง การเลือกวิธีรักษาแบบใด ขึ้นกับปัจจัยที่แพทย์และผู้ป่วยพิจารณาร่วมกันในแต่ละราย ชนิดมะเร็ง ชนิดยา ความปลอดภัย และความสะดวกของผู้ป่วยด้วย โดยยาภูมิคุ้มกันบำบัดมีข้อบ่งชี้ตั้งแต่ระยะเริ่มต้นถึงระยะ 2-3 การให้ยาภูมิคุ้มกันบำบัดจะให้เสริมหลังจากการผ่าตัดและให้ยาเคมีบำบัดแล้ว โดยจะให้ทุก 3 สัปดาห์ เป็นระยะเวลาประมาณ 1 ปี คือ 17-18 รอบ จากนั้นจะติดตามอาการต่อ ซึ่งระยะนี้เราหวังผลให้หายขาดได้ ส่วนระยะแพร่กระจายเราหวังที่จะเพิ่มคุณภาพชีวิตและอัตราการอยู่รอดให้ผู้ป่วย มีทั้งให้ยาภูมิคุ้มกันบำบัดร่วมกับยาเคมีบำบัด หรือใช้แค่ยาเดี่ยว โดยจะให้ยาไปเรื่อยๆ จนกว่าจะพบว่ามีการดื้อยาหรือไม่ตอบสนองจึงหยุด หรือให้มากสุดคือ 35 รอบยาหรือประมาณ 2 ปี ก็จะหยุดหรือพักยาได้

"ประสิทธิภาพของภูมิคุ้มกันบำบัดถือว่าดีขึ้นจากสมัยก่อนมาก คนไข้บางรายมีชีวิตอยู่ยาวนานขึ้น ผลการรักษาในแง่ของผลข้างเคียงการรักษาก็น้อยลงกว่ายาเคมีบำบัด โดยภูมิคุ้มกันบำบัดมีทั้งใช้ในการรักษามะเร็งปอด มะเร็งตับ มะเร็งเต้านม มะเร็งลำไส้ แต่ไม่สามารถอนุมานได้ว่าสามารถใช้ในผู้ป่วยทุกราย จะต้องมีการตรวจความเหมาะสมว่าผู้ป่วยรายนั้นมีโอกาสตอบสนองต่อยามากน้อยแค่ไหนก่อน โดยตรวจดูระดับ PDL1 จากชิ้นเนื้อ หาก PDL1 สูง เช่นเกิน 50% ขึ้นไปก็พอบอกว่าน่าจะตอบสนองได้ดีกับยาภูมิคุ้มกันบำบัด" นพ.ยศวัจน์กล่าว


นพ.ยศวัจน์กล่าวว่า ยาภูมิคุ้มกันบำบัดเดิมมักให้ทางหลอดเลือดดำผ่านสายน้ำเกลือ แต่ปัจจุบันในต่างประเทศมีการใช้แบบฉีดใต้ผิวหนัง ซึ่ง อย.ไทยเพิ่งผ่านการรับรอง จึงเป็นการเพิ่มทางเลือกให้แก่ผู้ป่วย ทั้งนี้ ปกติใต้ผิวหนังจะสามารถฉีดยาเข้าไปได้ประมาณ 1-2 มิลลิลิตร หากเกินกว่านั้นจะมีอาการบวมและปวด แต่ยาภูมิคุ้มกันบำบัดแบบฉีดใต้ผิวหนัง มีการใช้เทคโนโลยี Halozyme Therapeutics drug delivery technology หรือเอนฮานซ์ โดยใช้เอนไซม์ "ไฮยาลูโรนิคเดส" เข้าไปเพื่อสลายไฮยาลูโรแนนในชั้นใต้ผิวหนัง ทําให้เกิดช่องว่างชั่วคราวภายใต้ชั้นผิวหนัง จึงสามารถเพิ่มปริมาณยาที่ฉีดเข้าไปได้ ซึ่งาภูมิคุ้มกันบำบัดเราใช้ประมาณ 15 มิลลิลิตร โดยคนไข้ไม่มีอาการบวมปวด ผลข้างเคียงจากยาน้อยมาก ซึ่งนวัตกรรมนี้มีการนำมาใช้ในยาเบาหวานด้วย

จากการศึกษาทางคลินิก พบว่า การให้ยาฉีดใต้ผิวหนังเทียบกับให้ยาทางหลอดเลือดดํา ปริมาณยาที่ได้ไม่น้อยลง ระดับยาในเลือด ผลการตอบสนองต่อยา ผลข้างเคียงต่างๆ ประสิทธิภาพและความปลอดภัยไม่แตกต่างกัน แต่จะไม่มีอาการแพ้ยาขณะหยดยาทางหลอดน้ำเกลือ สามารถบริหารยาสะดวกขึ้นใช้เวลาน้อยลง เพราะการหยดทางหลอดเลือดดำต้องใช้เวลาในการผสมยากับน้ำเกลือปริมาณ 100-250 มิลลิลิตร และต้องใช้เวลาในการหยดต่อเนื่องอีกราว 1 ชั่วโมง แต่การฉีดใต้ผิวหนังใช้ง่ายมากใช้เวลา 4-8 นาที เฉลี่ย 7 นาที ทำให้คนไข้กลับบ้านได้เร็วขึ้น ไปใช้ชีวิตประจําวันได้ตามที่ต้องการ ช่วยลดปริมาณงานบุคลากร เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลช่วยเหลือคนไข้ได้ดียิ่งขึ้น

"อายุรแพทย์โรคมะเร็งสามารถสั่งจ่ายยาภูมิคุ้มกันบำบัดได้ แต่จำกัดเฉพาะในคนไข้ที่จ่ายเงินเองได้หรือข้าราชการที่ตรงตามเกณฑ์ที่กรมบัญชีกลางระบุถึงใช้ได้ การใช้ในวงกว้างอาจจะต้องรอให้ราคาลงมากว่านี้ ซึ่งปัจจุบันยาภูมิคุ้มกันบำบัดที่ให้ทางหลอดเลือดดำและฉีดใต้ผิวหนัง ราคาพอๆ กัน ดังนั้น การฉีดใต้ผิวหนังก็เป็นทางเลือก เพราะจะสะดวกมากขึ้น" นพ.ยศวัจน์กล่าว