สรุปผลส่งต่อผู้ป่วยบัตรทอง กทม. กันเงินเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก 30 บาท/คน/เดือน ตั้งกองทุน OP Refer หาก "คลินิกชุมชนอบอุ่น” ส่งต่อให้ตามจ่ายไม่เกิน 800 บาท/ครั้ง ส่วนเกิน รพ.เบิกจ่ายจากกองทุน OP Refer มอบ สปสช.เร่งซักซ้อมทำความเข้าใจหน่วยบริการ
เมื่อวันที่ 18 มี.ค. พญ.ลลิตยา กองคำ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงความคืบหน้าการแก้ปัญหาเข้ารับบริการผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพฯ หรือบัตรทอง 30 บาท ใน กทม. หลังมีปัญหาเรื่องการส่งต่อ รวมถึงเรื่องการเบิกจ่าย ว่า ล่าสุดการประชุมคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขตพื้นที่ เขต 13 กรุงเทพมหานคร (อปสข.เขต 13 กทม.) เมื่อวันที่ 15 มี.ค.ที่ผ่านมา ซึ่งมี นพ.สุวิทย์ วิบุลผลประเสริฐ กรรมการหลักประกันสุขภาพฯ เป็นประธาน ได้พิจารณาแนวทางการแก้ไขปัญหา ซึ่งเป็นข้อสรุปที่ได้รวบรวมจากการประชุมและหารือของคณะทำงานชุดต่างๆ ทั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิและตติยภูมิ ร่วมกับหน่วยบริการระบบบัตรทองในพื้นที่ กทม. ทั้งหน่วยบริการปฐมภูมิ (คลินิกชุมชนอบอุ่น) และ รพ.รับส่งต่อ โดยมีมติให้ดำเนินการ ดังนี้
มอบให้ สปสช.เขต 13 กทม. ซักซ้อมทำความเข้าใจกับหน่วยบริการทุกแห่ง หากหน่วยบริการปฐมภูมิต้นสังกัดพิจารณาแล้วว่า ผู้ป่วยเกินศักยภาพการดูแล ต้องส่งต่อไปยังหน่วยบริการที่มีศักยภาพในเครือข่าย หรือนอกเครือข่ายตามดุลยพินิจ โดยหน่วยบริการปฐมภูมิต้นสังกัดรับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่สปสช.กำหนด โดยให้เป็นหน้าที่ของ สปสช. ว่าจะเบิกจ่ายจากกองทุนใด ส่วนหน่วยบริการที่รับส่งต่อผู้ป่วย (รพ.รับส่งต่อ) ต้องให้บริการผู้ป่วยและเบิกค่าใช้จ่ายตามหลักเกณฑ์ที่ สปสช. กำหนด
พญ.ลลิตยา กล่าวว่า อปสข.เขต 13 กทม. ยังมีมติให้ สปสช. กันเงินเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก 30 บาท/ประชากร/เดือน เพื่อใช้สำหรับเป็นกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก (OP Refer) และให้ สปสช. ทำหน้าที่เบิกจ่ายค่าบริการ (Clearing House) ให้กับ รพ.รับส่งต่อตามหลักเกณฑ์ ดังนี้
- คลินิกชุมชนอบอุ่นที่ส่งต่อผู้ป่วยต้องตามจ่ายส่วนแรกจากเงินเหมาจ่ายรายหัว ไม่เกิน 800 บาท/ครั้ง
- กรณีที่ รพ.เรียกเก็บค่ารักษาเกินจาก 800 บาทนี้ เงินส่วนเกินให้ รพ. เบิกจ่ายจากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอก OP Refer
- หากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอกไม่เพียงพอ ให้ สปสช. ดำเนินการหักเงินเพิ่มเติม หรือหากเงินกองทุนส่งต่อผู้ป่วยนอกเหลือให้คืนเงินให้หน่วยบริการปฐมภูมิ
นอกจากนี้ให้ สปสช. ดำเนินการตรวจสอบข้อมูลการเบิกจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ รพ. โดยละเอียด หากพบว่าเป็นกรณีปฐมภูมิไปที่ไหนก็ได้ (OP Anywhere) ก็ให้เบิกจ่ายกองทุน OP Anywhere ขณะเดียวกัน อปสข. เขต 13 กทม. ยังให้ สปสช. มีการประเมินผลกระทบทุก 1 เดือน ที่เป็นการติดตามสถานการณ์การเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอกของประชาชนใน กทม. อย่างใกล้ชิด
“จากมติ อปสข. ข้างต้น สปสช. เขต 13 กทม. จะเร่งแจ้งหน่วยบริการระบบบัตรทองทุกแห่งรับทราบ พร้อมซักซ้อมทำความเข้าใจแนวทางดังกล่าว เพื่อให้การบริการเป็นไปในทิศทางเดียวกัน พร้อมเร่งประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรับทราบต่อไป” รองเลขาธิการ สปสช. กล่าว
พญ.ลลิตยา กล่าวว่า การให้บริการในระบบบัตรทอง สปสช. ยังคงยึดหลักการดูแลแบบใกล้บ้านใกล้ใจ เริ่มที่หน่วยบริการปฐมภูมิ และผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลตามศักยภาพของหน่วยบริการ คือ ผู้ป่วยโรคซับซ้อนที่เกินศักยภาพการให้บริการของคลินิกชุมชนอบอุ่นจะต้องได้รับการส่งต่อรักษาที่โรงพยาบาล ส่วนผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่คลินิกชุมชนมีศักยภาพที่จะดูแลก็ต้องรับบริการที่คลินิกฯ ขณะเดียวกันยังเป็นการลดภาระงานและความแออัดของผู้ป่วยในโรงพยาบาล
