4 เครือข่ายสถานพยาบาล ร่อนหนังสือถึง "ชลน่าน" แจงยิบ รพ.สธ. โรงเรียนแพทย์ คลินิกชุมชนอบอุ่น การเงินติดลบ ยิ่งบริการ สปสช.ยิ่งหักเงินเข้าเนื้อ เหตุจ่ายต่ำกว่าต้นทุนจริง ทั้งที่ได้งบเพิ่มขึ้นทุกปี จี้หยุดใช้โมเดล 5 กลับมาเป็นโมเดล 2 แนะใช้เงินกองทุนรายได้สูงต่ำจ่าย จัดหางบชดเชย ไม่ใช่ผลักภาระให้ รพ. ย้ำ สปสช.ต้องมาเป็นลูกหนี้ รพ. ไม่ใช่ให้ รพ.ติดหนี้ สปสช.
เมื่อวันที่ 8 ก.พ. นพ.เกรียงไกร นามไธสง ผอ.รพ.นพรัตนราชธานี ในฐานะประธานชมรมโรงพยาบาลสถาบันกรมการแพทย์ นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป พญ.นันทวัน ชอุ่มทอง นายกสมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น และ รศ.นพ.สุรศักดิ์ ลีลาอุดมลิปิ ประธานคณะกรรมการอำนวยการเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย (UHosNet) ลงนามร่วมกันออกหนังสือเรื่อง ข้อเท็จจริงและข้อเสนอประกอบการแก้ปัญหาเรื้อรังจากการบริหารจัดการของ สปสช. ในระบบหลักประกันสุขภาพ ลงวันที่ 8 ก.พ. เพื่อเสนอต่อ นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ในฐานะประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) มีใจความโดยสรุปว่า
เครือข่ายสถานพยาบาลฯ ขอเรียนข้อเท้จจริงและข้อเสนอประกอบการแก้ปัญหาเรื้อรังจากการบริหารจัดการของ สปสช. ในระบบหลักประกันสุขภาพ ดังนี้
1.ในระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิใน กทม. สปสช.เขต13 และ อปสข.เขต13 มีการปรับระบบบริการที่ผิดพลาดจากโมเดล 2 เป็นโมเดล 5 ในปีงบประมาณ 2564 ซึ่งเป้นรูปแบบที่เบี่ยงไปจากหลักการเดิมของระบบปฐมภูมิ ที่ส่งเสริมให้คลินิกชุมชนอบอุ่นเป็นหน่วยบริการใกล้บ้านใกล้ใจ ลดศักยภาพการบริการ โดยจำกัดรายการใน Fee Schedule ส่งผลกระทบให้มีมูลค่าการบริการเกินกว่าการบริการเกือบ 300 ล้านบาท เช่น สปสช.จ่ายบริการชดเชยค่าบริการผู้ป่วยนอกแก่คลินิกชุมชนอบอุ่น เพียงร้อยละ 57 ของค่าบริการจริง ทั้งนี้ ในปีงบประมาณ 2567 ปรากฎว่ามีการจ่ายค่าบริการในไตรมาสแรกเกินกว่า ร้อยละ 50 ของงบประมาณ ซึ่งมีแนวโน้มว่า จะมีปัญหาเช่นเดียวกับปี 2566 ทางเครือข่ายฯ มีข้อเสนอดังนี้
- หยุดใช้โมเดล 5 ใน กทม.โดยเร็ว และกลับไปใช้โมเดล 2 แนะนำให้มีการจัดสรรงบประมาณค่าบริการผู้ป่วยนอกเพิ่มเติมให้เพียงพอสำหรับการบริการใน 3 ไรมาส ที่เหลือของปีงบประมาณ 2567 และจ่ายเงินค่าบริการทางการแพทย์ในอัตราปกติ ไม่ควรอย่างยิ่งที่จะขยายการบริหารที่มีลักษณะคล้ายโมเดล 5 ออกไปนอก กทม.
- ปรับกลไการกำกับและดูแลในสถานการณ์ที่มีการประเมินวงเงินหรือการบริหารงบประมาณไม่เป็นไปตามแผน หากผลการเบิกค่าบริการปลายปีเพิ่มมากเกินวงเงินงบเป็นผลจากการเพิ่มสิทธิประโยชน์ ต้องมีกลไกด้านจัดการงบประมาณเพิ่มเติม เพื่อเยียวยาสถานพยาบาล
2.ในระบบบริการสุขภาพในภูมิภาค ซึ่งดำเนินการโดยสถานบริการของ สธ. เกือบร้อยละ 100 นั้น ปรากฏปัญหาโดยสังเขปจากการบริหารของ สปสช.มาอย่างต่อเนื่อง ดังนี้
- ค่าบริการเหมาจ่ายรายหัวที่ สปสช. จ่ายให้ต่ำกว่าต้นทุนอย่างมาก เมื่อปี 2561 มีการศึกษาต้นทุนในหน่วยบริการ รพ.ศูนย์ และ รพ.ทั่วไปของ สธ. พบว่าต้นทุนบริการผู้ป่วยในอยู่ที่ 13,142 บาท ต่อ 1AdjRW ขณะที่ สปสช.ยังคงจ่ายในอัตรา 8,350 บาท ต่อ 1AdjRW หรือ ร้อยละ 63 ของต้นทุนบริการมาตลอดในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา ไม่มีการปรับเพิ่มอัตราจ่ายให้หน่วยบริการ แม้ สปสช.จะได้รับงบประมาณเพิ่มขึ้นทุกปี
- ในปีงบประมาณ 2566 สปสช. คาดการณ์บริการผู้ป่วยในต่ำกว่าความเป็นจริงมาก เพราะในสถานการณ์วิกฤตโควิด ผู้ป่วยถูกเลื่อนจำนวนมาก มีผู้ป่วยตกค้างจำนวนมาก เมื่อสถานการณ์คลี่คลาย ยอดบริการผู้ป่วยในจึงปรับเพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก สปสช.ไม่เคยมีการประสานกับหน่วยบริการในการประเมินฉากทัศน์การบริการร่วมกัน จึงส่งผลให้การประมาณการในด้านการบริการ และงบประมาณไม่เท่าทันกับสถานการณ์จริง สปสช.ใช้วิธีแก้ปัญหาด้วยวิธีเดิมๆ โดยการดึงเงินค่าบริการผู้ป่วยในกลับจาก รพ.ของ สธ. 710 แห่ง รวมเป็นเงินกว่า 2,200 ล้านบาท ซึ่งจะเป็นการจ่ายค่าบริการเพียง 7,678 บาทต่อ 1AdjRW หรือ คิดเป็น ร้อยละ 58 ของต้นทุน รพ.ที่ให้บริการจำนวนมาก กลับถูกหักเงินคืนมากขึ้น
ทั้งนี้ เมื่อการจ่ายค่าบริการต่ำกว่าทุน ทำให้หน่วยบริการต่างๆ ประสบปัญหาวิกฤตการเงิน เห็นได้จาก รพ.เอกชนหนีออกจากระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่ง รพ.เอกชนมีบทบาทสำคัญในระบบบริการสุขภาพเช่นกัน ดังปรากฏจากสถานการณ์วิกฤตโควิด หากปล่อยทิ้งไว้เช่นนี้ ในอนาคตจะกระทบต่อบริการประชาชน หน่วยบริการจะไม่สามารถจัดหาอัตรากำลังหรือเทคโนโลยีที่ทันสมัย
- สปสช.ปรับเพิ่มขึ้นตอนที่ไม่จำเป็นในการเรียกข้อมูลจากหน่วยบริการ กำหนดให้ส่งข้อมูลทางคลินิก ซึ่งไม่เกี่ยวข้องกับข้อมูลค่าใช้จ่าย นอกจากจะเป็นภาระแก่เจ้าหน้าที่ ยังเป็นการสุ่มเสี่ยงจต่อกฎหมาย PDPA หรือเพิ่มขั้นตอนการยืนยันตัวตน ซ้ำเติมสถานการณ์ขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ของหน่วยบริการ
- สปสช. ประกาศอัตราเบิกจ่าย โดยไม่เคยมีการตกลงร่วมกับหน่อยบริการ สปสช.ไม่คำนึงถึงต้นทุนที่ รพ.แต่ละระดับที่แตกต่างกัน ไม่เคยคำนึงถึง Stakeholder ในระบบบริการ ดังปรากฏในหลายรายการที่หน่วยบริการไม่สามารถจัดหาได้
ทางเครือข่ายสถานพยาบาลฯ มีข้อเสนอแนะ ดังนี้
1) ใช้เงินกองทุนรายได้สูง(ต่ำ)กว่ารายจ่ายสะสม เนื่องจากเป็นการให้บริการเกินเป้าหมายจริง
2) ค่ารักษาส่วนที่เกินจากการประมาณการ สปสช.ควรแสดงความรับผิดชอบและมีมาตรการในการจัดหางบประมาณมาชดเชยให้หน่วยบริการ มิใช่ผลักภาระให้หน่วยบริการดังที่เคยปฏิบัติมาเป็นประจำ
3) สปสช.ต้องลงบัญชีเป็นลูกหนี้ของ รพ.จากเงินที่เคยเรียกคืน ไม่ใช่ลงบัญชีว่า รพ.เป็นลูกหนี้ของ สปสช. ดังเช่นปัจจุบัน
4) สปสช.ต้องลดขั้นตอนและลดการกำหนดข้อมูลที่มากเกินความจำเป็น รวมทั้งลดขั้นตอนเหลือเท่าที่จำเป็น เพื่อลดภาระของหน่วยบริการและลดการส่งชุดข้อมูลหลายระบบ รพ.ทุกแห่งจัดส่งข้อมูลผ่าน สธ.เท่านั้น
3.สนับสนุนและขอให้เร่งรัดจัดตั้งเครือข่ายสถานพยาบาล หรือ Provider Board ซึ่งเป็นผู้ให้บริการจริง เพื่อให้เกิดความเป็นะรรมกับทุกฝ่าย เพื่อการอภิบาลระบบสุขภาพของประเทศ ให้มีความโปร่งใสและธำรงอยู่อย่างยั่งยืนต่อไปได้ มีการถ่วงดุลอำนาจระหว่างกองงทุนและหน่วยบริการ ใช้ข้อมูลการบริการจริงในการคำนวณวงเงินงบประมาณ บนหลักความสมเหตุผลทางการแพทย์ ร่วมไปกับความสมเหตุสมผลทางการเงิน ไม่ถ่ายโอนความเสี่ยงโดยเฉพาะความเสี่ยงทางการเงินไปให้ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งอย่างไม่มีธรรมาภิบาลหรือสมเหตุสมผล หรือไม่ผ่านการตกลงร่วมกัน
