นพ.อรรถพล สุคนธาภิรมย์ ณ พัทลุง (ATAPOL)
อาจารย์จิตเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
เขียนเมื่อ 20 ตุลาคม 2022
หลายท่านคงจะได้ข่าวว่า รัฐบาล อนุญาตฉุกเฉิน ให้ฉีดวัคซีนไฟเซอร์ในเด็กเล็ก 6 เดือน ถึง 5 ปีแล้ว แถมสั่งวัคซีนเข้ามาแล้วด้วย ทั้งๆ ที่ เด็กเล็กๆ มีภูมิคุ้มกันดีอยู่แล้วและป่านนี้น่าจะติดโควิดไปแล้ว มีภูมิตามธรรมชาติกันหมดแล้ว ไม่มีความจำเป็นอะไรที่จะต้องไป ฉีดวัคซีนกันอีก ถาอยากอ่านเหตุผลอย่างละเอียดไปอ่านในโพสต์เรื่อง “เหตุผล ๑๐ ประการที่ ไม่ ควรฉีดวัคซีน mRNA ให้เด็กๆ” ดูได้ครับ
แต่วันนี้อยากจะเล่าให้ฟังว่า การทดลอง (ไม่อยากจะเรียกว่า วิจัย) นั้นเขาทำอะไรกัน ทำกันเสร็จหรือยัง ที่สำคัญมีหลักฐานว่า วัคซีนมีประโยชน์ในเด็กๆ ไหม ปลอดภัยแค่ไหนอย่างไร ก่อนอื่นเราจะไปดูข้อมูล การทดลองที่ว่าได้ที่ไหน? คำตอบคือที่ https://clinicaltrials.gov/ct2/home ครับ เวลาที่จะทำวิจัยทางคลินิก เพื่อทดสอบความปลอดภัยและประสิทธิภาพของยา/วัคซีน ใดๆ ก็ตามต้องไปลงทะเบียนในเว็บไซด์นี้ ซึ่งเป็นของรัฐบาลอเมริกา เวลาที่บรืษัทยาจะขอขึ้นทะเบียนยาก็ต้องเอาผลจากการวิจัยนี้ไปยื่นต่อ FDA หรือ อย เพื่อขออนุญาตเป็นยา
สำหรับวัคซีนไฟเซอร์นั้นมีงานวิจัยทั้งหมด 12 งาน ถ้าใครสนใจว่ามีอะไรบ้างไปตามอ่านตามลิงก์นี้ได้ครับ
แต่วันนี้ผมจะพูดถึงงานวิจัย เลขที่ NCT04816643 เรื่องA Phase 1/2/3 Study to Evaluate the Safety, Tolerability, and Immunogenicity of an RNA Vaccine Candidate Against COVID-19 in Healthy Children and Young Adults
ผมแคปหน้าจอมาให้ดูข้างล่าง ท่านใดที่สนใจอ่านอย่างละเอียดคลิ๊กลิงก์ด้านบนได้เลยครับ
ทำไมผมอยากจะเล่าเรื่องงานวิจัยนี้? เพราะว่า งานวิจัยนี้คือ งานวิจัยที่ทดสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของวัคซีนไฟเซอร์ในเด็กๆ ทั้งเด็กทารก/อนุบาล 6 เดือนถึง 5 ปี เด็กประถม 5 ปีถึง 12 ปี และเด็กมัธยม 12-18 ปี ทีนี้เราลองมาสังเกตหน้าที่ผมแคปมาให้ดูครับ
1.งานวิจัยนี้ BioNTech ให้ทุน โดยมี Pfizer ร่วมสนับสนุน ไม่ผิดบริษัท เป็นการทดสอบ วัคซีนไฟเซอร์ หรือ ชื่อการค้า โคเมอร์เนตี ที่เอามาฉีดเด็กๆ
2.เป็นงานวิจัย RNA vaccine สังเกตดีๆ ครับเขาใช้ “RNA vaccine” ไม่ใช่ “mRNA” vaccine เพราะเขารู้ดีว่ามัน ไม่ใช่ mRNA อย่างที่พูดกัน เพราะอะไรตามไปอ่านได้ ที่นี่ click
3. เขาทำวิจัย ใน เด็กและคนหนุ่มสาวที่ “สุขภาพดี” แปลว่า เขาไม่ได้ทำในเด็กป่วย แปลว่า จะบอกว่ามีประสิทธิภาพ หรือ ปลอดภัยในเด็กป่วย หรือ เด็กสุขภาพไม่ดี ไม่ได้ ที่บอกว่าควรฉีดในเด็กป่วยนั้นไม่มีงานวิจัย ยืนยันว่า “ปลอดภัย”
4. เขาศึกษา immunogenicity แปลเป็นไทยว่า กระตุ้นภูมิคุ้มกันได้ไหม ไม่ได้ศึกษาว่า กันการติดเชื้อได้ไหม หลายคนจะ “เข้าใจผิด” ว่ามีภูมิคุ้มกันแปลว่า กันติดเชื้อได้ ซึ่งไม่เป็นความจริงครับ มีเยอะแยะที่ค่าภูมิคุ้มกันสูงแต่ก็ติดเชื้อ ยิ่งเป็นเชื้อกลายพันธ์ยิ่งไปใหญ่ เอาชัดๆ แปลว่า เขาไม่ได้ดูว่า “กันติดเชื้อ” “กันแพร่เชื้อ” ได้หรือไม่ เมื่อได้ทดสอบจะมา อ้างลอยๆว่ากันติดเชื้อได้ย่อมเป็นการโกหก
5. การศึกษานี้ยัง “active” หรือ ดำเนินการอยู่ ซึ่งแปลอีกอย่างได้ว่า “ยังไม่เสร็จ” ใช่ครับยังวิจัยไม่เสร็จว่า ปลอดภัยจริงไหม และเขาคาดว่าจะเสร็จเมื่อไหร่? “May 24, 2024” คาดว่าจะวิจัยเสร็จ วันที่ 24 พฤษภาคม 2567 ครับ ไม่ใช่ปีหน้านะครับ ปีนู้น อีกสองปีจะเสร็จ งั้นใครบอกว่า เขาทดสอบแล้วว่า “ปลอดภัย” กรุณาอ่านตรงนี้ดีๆหน่อยครับ
6. ข้อสุดท้าย คือ ไม่เอาข้อมูลผลการวิจัยมาลง แต่ถ้าดูจะมีลิงก์ไป งานวิจัยในเด็ก 5-11 ปี แต่ไม่ยักมีผลการวิจัยที่ตีพิมพิ์ของเด็กเล็กที่เราต้องการมาดูรายละเอียดกันทั้งๆที่เขาเขียนว่า “Publications automatically indexed to this study by ClinicalTrials.gov Identifier (NCT Number):” แปลว่าเมื่อมีการตีพิมพิ์งานวิจัยในฐานข้อมูลการวิจัยจะเอามาโชว์ในนี้โดยอัตโนมัติ แปลว่า ที่อนุญาตในเด็กเล็กนั้น ไม่มีการตีพิมพิ์ในวารสารทางการแพทย์ที่ได้รับการยอมรับ? คำตอบคือ มีครับ ไปแอบพิมพิ์ในไหน ผลเป็นอย่างไรผมไปค้นมาให้แล้วครับ ตามไปดูกัน
เขาไปตีพิมพิ์ในนี้ครับ “Interim Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices for Use of Moderna and Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccines in Children Aged 6 Months-5 Years - United States, June 2022” ในวารสาร Morbidity and Mortality Weekly Report ซึ่งเป็นวารสารของกระทรวงสาธารณสุขของสหรัฐ เป็นรายงานที่สนับสนุนทั้ง Pfizer และ Moderna ในเด็กไปด้วยกัน ทั้งๆที่ปกติแล้ว จะเป็นเรื่องของบริษัทยาที่ต้องทำวิจัยเอง ที่น่าสนใจคือ ผู้วิจัยหลักทั้งสองคน (ชื่อแรก และชื่อสุดท้าย) คือ Katherine E. Fleming-Dutra และ Sara E. Oliver ทำงานใน COVID-19 Vaccine Policy Unit, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, CDC ซึ่งเป็นหน่วยงานรัฐ ที่กำหนดนโยบาย ไม่ใช่ทำหน้าที่สแตมป์รับรองความปลอดภัยให้บริษัทยา เขาอ้างว่า เขาทำแบบไม่มีผลประโยชน์ทับซ้อน แต่เป็นที่รู้กันว่า งานวิจัยนี้ ไฟเซอร์กับไบโอเอนเทคให้ทุนทำ และเป็นเรื่องปกติที่ คนที่ทำงานกับ CDC พอหมอสัญญาจ้างก็จะย้ายไปกินตำแหน่งใหญ่ในบริษัทยา เอาครับแค่ตั้งข้อสงสัย แต่เราไปดูกันจริงๆว่า เขาวิจัยอะไรกัน?
https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7126e2.htm
เพื่อไม่ให้เสียเวลาผมจะเน้นไปที่ “Summary of Evidence for Use of the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine in Children Aged 6 Months–4 Years” ข้อสรุป หลักฐานสนับสนุนการใช้วัคซีนไฟเซอร์ ในเด็กอายุ 6 เดือน ถึง 4 ปี ข้างล่างคือ สิ่งที่เขาเขียน
“The body of evidence regarding immunogenicity, efficacy, and safety of the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine among children aged 6 months–4 years was composed of data from one randomized, double-blind, placebo-controlled phase II/III clinical trial in which 4,526 participants aged 6 months–4 years were enrolled and randomized 2:1 to receive either vaccine or saline placebo (5). The protocol initially specified 2 doses of vaccine (3 µg) or saline placebo separated by an interval of 3 weeks. Per protocol, participants were unblinded 6 months after dose 2 or at age 5 years (whichever occurred first). Based on an interim analysis where the predefined criteria for immunobridging and efficacy of the trial were not met after 2 doses, a protocol amendment was implemented on February 1, 2022, to include a third dose of either vaccine (3 µg) or saline placebo, administered ≥56 days after dose 2. Dose 3 was offered to blinded and unblinded participants in the vaccine arm, and blinded participants in the placebo arm were offered a third dose of placebo. Among trial participants, 1,456 (32.2%) received a blinded third dose and were included in a 3-dose efficacy analysis (992 in the vaccine arm and 464 in the placebo arm). The median interval between doses 2 and 3 was 16 weeks among children aged 6–23 months and 11 weeks among children aged 2–4 years. Safety analyses included blinded participants and assessed outcomes starting at dose 1. Interim findings from this clinical trial were based on data from participants with a median blinded follow-up of 35 days after dose 3 for children aged 6–23 months and 40 days for children aged 2–4 years.”
มาค่อยๆ อ่านกันนะครับว่าเขาทำอะไร
1.เขาวิจัยในเด็ก 4,526 ราย โดยเป็นกลุ่มทดลองที่ได้วัคซีน : กลุ่มที่ได้ยาหลอก ในอัตราส่วน 2:1 หรือคิดเป็นเด็กที่ได้ RNA vaccine ประมาณ 3,000 ราย ได้น้ำเกลือ (ยาหลอก) 1,500 ราย เขาตั้งใจว่า จะฉีดสองเข็ม แล้ว วัดดูค่าภูมิคุ้มกัน เทียบระหว่างสองกลุ่ม แต่ผลที่ได้ “ไม่เป็นตามคาด” หรือ แปลง่ายๆว่า ไม่ได้ผล จนต้องแก้ วิธีวิจัยใหม่ โดยต้องฉีดเพิ่มไปอีกหนึ่งเข็ม และผู้ร่วมวิจัย 2/3 “ไม่ไปต่อ” !! คือถอนตัวแค่สองเข็ม มีเพียง 32.2% (1,456 ราย) ที่ยินยอมได้รับเข็มที่ 3 โดยเป็นกลุ่มทดลองได้วัคซีนจริง 992 ราย ยาหลอก 464 ราย ซึงเป็น จำนวนที่น้อยมากๆ (ในผู้ใหญ่ศึกษากันเป็นหมื่นๆราย)
2.เขาวัดผลการวิจัยในเรื่องอะไร? ถ้าเป็นการดูว่า มีประสิทธิภาพในการ ป้องกันการติดเชื้อ ผลที่ควรวัดก็ตรงไปตรงมาครับ ดูว่า อัตราการติดเชื้อ ระหว่างสองกลุ่มนี้ต่างกันไหม โดยต้องตรวจหาเชื้อใน ผู้ร่วมวิจัยทุกรายเป็นประจำทุกสัปดาห์ ๆ ละครั้ง เพราะว่า ในเด็กมีการติดเชื้อโดยไม่มีอาการเยอะมาก แต่เขาไม่ทำครับ เขาจะดูว่าเด็ก ป่วยมีอาการหวัดไหมค่อยตรวจหาเชื้อ หรือ ชัดๆคือ เขาวัดว่า สองกลุ่ม มีอาการ “หวัด” ต่างกันไหม
3.ผลวิจัยที่ ชอบอ้างกันถัดมา คือ บอกว่า ลดอาการป่วยหนัก (ป่วยจนต้องนอนโรงพยาบาล) หรือ การเสียชีวิตไหม เขาดูตรงนี้ ผล คือ วัคซีน ลดอาการป่วย “ไข้หวัด” โดยในกลุ่มที่ฉีดวัคซีนเป็น “หวัด” 3 ราย ในกลุ่มที่ได้ยาหลอก เป็นหวัด 7 ราย ทั้งสองกลุ่มไม่มีรานไหนต้องเข้าโรงพยาบาล ไม่มีใครเสียชีวิต สรุป คือ ไม่สามารถบอกได้ว่า กันการป่วยหนักจนต้องเข้าโรงพยาบาล หรือ กันการเสียชีวิตได้
4.เขาดู “ระดับภูมิคุ้มกัน” ซึ่งชอบอ้างนักหนาว่า ถ้าสูงจะกันติดเชื้อได้ (แต่ไม่จริงเพราะต้องดูว่าเป็นภูมิคุ้มกันดีไหม ตรงกับสายพันธ์ุที่ระบาดอยู่ไหมด้วย) แต่ก็เอา ถ้าจะวัดระดับภูมิคุ้มกัน วิธีที่ควรทำคือ วัดดูว่า ก่อนฉีด ทั้งสองกลุ่มมีระดับภูมิคุ้มกัน เท่าไร่ หลังฉีด ระดับภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นไหม โดยผลที่ควรเป็น คือ กลุ่มที่ได้รับวัคซีน ควรจะมีภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นมากกว่า ง่ายๆตรงไปตรงมา แต่เขาไม่ทำครับ แถมไม่เอาข้อมูลให้ดูด้วย คิดง่ายๆครับ ถ้าข้อมูลออกมาว่า กลุ่มฉีดไฟเซอร์กระตุ้นภูมิได้ดีกว่า ก็น่าเอามาโชว์ใชไหมครับ แล้วทำไมไม่โชว์ ก็เพราะว่ามันไม่ได้ผลไงครับ เลยต้อง ต่อเข็ม 3!! แล้วเขาใช้วิธีไหน คำตอบคือ “สะพานภูมิคุ้มกัน” immunobridging ตั้งชื่อให้ฟังดูดี คนอ่านจะได้งงๆ แต่ที่จริงไม่มีอะไรเลย เอาระดับภูมิคุ้มกันในกลุ่มที่ได้รับวัคซีนไปเทียบกับระดับภูมิคุ้มกัน ในอีกกลุ่มอายุที่ได้วัคซีนเหมือนกัน แล้ว บอกว่า ถ้าระดับใกล้เคียงกันแปลว่าดี ซึ่งเป็นการมโนเอาครับ ไม่มีหลักฐานอะไรว่าเป็นเช่นนั้นจริงๆ ทั้งที่ควรจะเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้ยาหลอก เทียบกับกลุ่มที่วัคซีนในเด็กวัยเดียวกัน
“Vaccine efficacy was supported by two types of evidence: 1) direct efficacy of 3 doses against symptomatic laboratory-confirmed COVID-19**** and 2) immunobridging data. Vaccine efficacy ≥7 days after dose 3 was 80.0% (95% CI = 22.8%–94.8%)†††† in preventing symptomatic, laboratory-confirmed COVID-19 in children aged 6 months–4 years with and without evidence of previous SARS-CoV-2 infection,§§§§ based on infection in three vaccine recipients and seven placebo recipients, none of whom were hospitalized. In the immunobridging analysis, the measure of immune response to 3 doses (3 µg each) of the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine in children aged 6 months–4 years without evidence of previous SARS-CoV-2 infection was at least as high as the response observed in persons aged 16–25 years who had received 2 doses (30 µg each) of the Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccine, with a GMR for 50% neutralizing antibody titer of 1.19 (95% CI = 1.00–1.43) for children aged 6–23 months and 1.30 (95% CI = 1.13–1.50) for children aged 2–4 years, satisfying the noninferiority criteria¶¶¶¶ for both age groups”
ที่น่าสนใจ คือ เขาประเมิน “ความน่าเชื่อถือของข้อมูล” ไว้อย่างนี้ครับ
“From the GRADE evidence assessment, the level of certainty for the benefits of Pfizer-BioNTech COVID-19 vaccination among children aged 6 months–4 years was type 4 (very low certainty) for the prevention of symptomatic laboratory-confirmed COVID-19 assessed using direct efficacy because of serious concern about the short duration of follow-up (median = 35 and 40 days for children aged 6–23 months and 2–4 years, respectively) and very serious concerns about imprecision because of case accrual and study size.”
เรื่องประโยชน์ของวัคซีนไฟเซอร์ในการป้องกันอาการป่วยจากโควิดนั้น มีความมั่นใจในข้อมูลที่สนับสนุน “ต่ำมาก”
เรื่องความปลอดภัยก็ไม่ต่างกันครับ มีความมั่นใจในข้อมูลที่สนับสนุนว่าวัคซีนปลอดภัย “ต่ำมาก” “Regarding potential harms after vaccination, the evidence was type 4 (very low certainty)”
สรุป
1.ไฟเซอร์ไม่ได้ทดสอบความสามารถในการป้องกันการติดเชื้อ การแพร่เชื้อ
2.บอกไม่ได้ว่าวัคซีนไฟเซอร์สามารถป้องกันการป่วยหนัก หรือ กันการเสียชีวิต
3.วัคซีนไม่ได้ผลตามที่วางแผน ตั้งใจจะฉีดแค่สองเข็ม แต่ต้องขอเพิ่มเป็น สามเข็มในเด็กเล็ก
4.วัคซีนไม่ได้ทำให้ภูมิคุ้มกันเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้ยาหลอก
5.มีระดับความมั่นใจในข้อมูลที่สนับสนุนประโยชน์ของวัคซีน ในระดับที่ “ต่ำมาก”
6.มีระดับความมั่นใจในข้อมูลที่สนับสนุนความปลอดภัยของวัคซีน ในระดับที่ “ต่ำมาก”
ผลเป็นอย่างนี้ อย ไทย ยังเอามาให้ฉีดในเด็กๆ ทั้งที่มีผลเสีย ระยะสั้น และระยะยาวมากมาย และเป็นการผิดเงื่อนไขของ ประกาศของ อย.เอง รอดูครับว่าใครจะต้องรับผิดชอบในเรื่องนี้
เหตุผล ๑๐ ประการที่ ไม่ ควรฉีดวัคซีน mRNA ให้เด็กๆ
