สปสช. ปัดกำหนดวิธีรักษาให้แพทย์ แจงบทบาท คือ การจัดหาบริการให้ผู้ใช้สิทธิบัตรทอง อาศัยแนวทางตามเกณฑ์ของราชวิทยาลัยแพทย์สาขาต่างๆ เพื่อการรักษาที่ได้มาตรฐาน ย้ำ ทุกกองทุนกำหนดเกณฑ์การตรวจสอบเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ทั้งสิ้น เพื่อการจัดสรรถูกต้อง โปร่งใส ยุติธรรม ไม่ได้หวังก้าวล่วงการวินิจฉัย
จากกรณี ศ.นพ.ธีระวัฒน์ เหมะจุฑา อาจารย์สาขาวิชาประสาทวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ระบุว่า หากไม่มีการแก้ไขปัญหาระบบสาธารณสุข จะทำให้ระบบพังพินาศภายใน 3 - 4 ปี โดยปัญหาหนึ่งมาจากสำนักงานระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่บริหารจัดการสิทธิบัตรทองยังไม่มีประสิทธิภาพ และมีการกำหนดวิธีการรักษาให้แพทย์ หากไม่ทำตามเกณฑ์จะไม่สามารถเบิกเงินได้
นพ.ศักดิ์ชัย กาญจนวัฒนา เลขาธิการ สปสช. กล่าวว่า สปสช. ถูกตั้งขึ้นเพื่อทำหน้าที่เป็นตัวแทนประชาชนในการจัดหาบริการสาธารณสุขให้ประชาชนตามสิทธิ ให้สามารถเข้าถึงการบริการที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน โดยใช้กลไกทางการเงินคือ การจัดหาบริการและการสนับสนุนการจัดบริการ ที่ผ่านมา การบริหารจัดการ สปสช. ได้รับรางวัลกองทุนหมุนเวียนจากกระทรวงการคลังต่อเนื่องทุกปีตั้งแต่ปี 2551 และผ่านการประเมินคุณธรรมและความโปร่งใสของหน่วยงานภาครัฐด้วยคะแนนสูงมาก ทั้งนี้ สปสช. ตระหนักดีและเคารพในการทำงานของวิชาชีพ สปสช. มิได้กำหนดวิธีการรักษาแต่อย่างใด แนวทางการรักษาดังกล่าวเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ เพื่อการรักษาที่ได้มาตรฐานในบางโรคที่มีความสลับซับซ้อน เช่น การรักษาโรคมะเร็งในอวัยวะสำคัญ กรณีดังกล่าว สปสช. ร่วมกับราชวิทยาลัยแพทย์ และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ กำหนดแนวทางการรักษาที่ได้มาตรฐานบนฐานของงานวิจัยที่ได้รับการยอมรับในระดับสากล เพื่อบริการสาธารณสุขที่มีคุณภาพและเหมาะสมกับผู้ป่วย
นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวว่า ส่วนกรณีที่ระบุว่า เมื่อรักษาไม่เป็นไปตามแนวทางที่ระบุไว้ ก็เบิกเงินไม่ได้นั้น ตรงนี้คือ การตรวจสอบเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ ซึ่งทั้ง 3 กองทุนสุขภาพ คือ ประกันสังคม สวัสดิการข้าราชการ และกองทุนบัตรทองดำเนินการเหมือนกัน และเป็นการสุ่มตรวจเพียง 3% โดยตัวแทนของแพทย์จาก รพ. ต่างๆ ในพื้นที่จะตรวจสอบกันเอง โดยใช้เกณฑ์ถูกกำหนดออกมาจากราชวิทยาลัยการแพทย์สาขาต่างๆ ซึ่งเป็นมาตรฐานเดียวกันทั่วประเทศ นอกจากนี้ ยังได้ใช้หนังสือแนวทางมาตรฐานการให้รหัสโรค (Standard Coding Guidelines) ซึ่งจัดทำโดยสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นหนึ่งในเอกสารอ้างอิงเพื่อการตรวจสอบเวชระเบียนอีกด้วย แต่ทั้งนี้ ในระหว่างทุกๆ 2 ปี ก็จะมีการปรับปรุงเกณฑ์การตรวจสอบเป็นประจำ เพื่อให้สอดคล้องกับสภาวะในปัจจุบันที่เปลี่ยนไป ทั้งนี้ การตรวจสอบจะทำให้ข้อมูลที่ใช้ในการจัดสรรงบประมาณนั้นมีความถูกต้อง แม่นยำ และน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น อันจะส่งผลทำให้การจัดสรรงบประมาณไปยังหน่วยบริการเป็นไปอย่างถูกต้อง โปร่งใส และ ยุติธรรม ไม่ได้มุ่งหวังจะเข้าไปก้าวล่วงการวินิจฉัยของแพทย์
“ผู้ที่ตรวจสอบการเบิกจ่ายค่าชดเชยทางการแพทย์ไม่ใช่มีเพียง สปสช. เท่านั้น ยังมีประกันสังคม กรมบัญชีกลาง บริษัทประกันชีวิตต่างๆ ซึ่งตรวจสอบตามเกณฑ์ที่กำหนดเอาไว้ด้วยเช่นกัน ทั้งนี้ เพื่อให้เกิดความแม่นยำ ถูกต้อง และน่าเชื่อถือ อีกทั้งเพื่อให้สอดคล้องกับการจัดสรรงบประมาณจากกองทุน” เลขาธิการ สปสช. กล่าวและว่า กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้งบประมาณจากภาษีของประชาชน และเป็นระบบปลายปิด ดังนั้น การบรรจุยาบางตัวที่มีนวัตกรรมและราคาสูงเข้าในสิทธิประโยชน์ไม่สามารถนำเข้ามาใช้ได้ทันที ต้องผ่านการศึกษาและพิจารณาจากคณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติที่รัฐบาลแต่งตั้งขึ้น และตัวยาใหม่ๆ ก็ต้องผ่านการศึกษาก่อนเช่นกัน ไม่ใช่ว่ายาออกใหม่ทุกตัวจะดีทั้งหมด ทั้งหมดเป็นการบริหารทุกขั้นตอนเพื่อนำงบประมาณที่มีจำกัดมาใช้เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดแก่ประชาชน
นพ.ศักดิ์ชัย กล่าวว่า ขอยืนยันว่า การจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินั้น ยึดตาม พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ในการจัดสรรเงินกองทุน กฎหมายให้เป็นอำนาจของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกระทำโดยเป็นองค์คณะ เริ่มจากคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ที่มีองค์ประกอบจากหน่วยบริการทุกภาคส่วน รวมทั้งกระทรวงสาธารณสุข จัดทำข้อเสนอ เมื่อได้ข้อเสนอที่เป็นข้อยุติแล้ว จึงนำเสนอต่อคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเพื่อขอความเห็นชอบ และองค์ประกอบในคณะกรรมการ ก็ประกอบด้วยผู้แทนทุกภาคส่วน