ภก.คณิตศักดิ์ จันทราพิพัฒน์
ผู้อำนวยการสำนักสนับสนุนระบบบริการยาและเวชภัณฑ์ สปสช.
“การจัดซื้อยารวมระดับประเทศ” เป็นหนึ่งในนโยบายบริหารภายใต้ “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ที่มักถูกโจมตีอย่างต่อเนื่อง ทั้งในแง่ของการลิดรอนสิทธิการรักษาของแพทย์ ผลประโยชน์จากการต่อรองราคาและการจัดซื้อยา
ที่มาของการดำเนินนโยบายนี้ เกิดจากปัญหาเข้าไม่ถึงการรักษาของผู้ป่วย แม้ว่าในปี 2545 คนไทยทุกคนจะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ารองรับก็ตาม ยังคงพบว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากไม่สามารถเข้าถึงยาราคาแพงบางชนิดได้ เนื่องมากจากอัตราการเกิดโรคไม่แน่นอน หน่วยบริการประมาณการปริมาณยาที่ต้องสำรองไว้ได้ยาก และต้องใช้งบประมาณสูงในการสำรองยาเหล่านั้น
สาเหตุจากการเข้าไม่ถึงยาจึงเป็นโจทย์ใหญ่ที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ต้องหาทางออกร่วมกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้านยา อาทิ ศูนย์พิษวิทยา รามาธิบดี สภากาชาดไทย กรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค องค์การเภสัชกรรม เป็นต้น ใช้กลยุทธ์บริหารจัดซื้อยารวมระดับประเทศ รวมถึงวัคซีนที่จำเป็น โดยได้เริ่มในปี 2553 นำไปสู่การพัฒนาระบบกระจายยาที่เพิ่มการเข้าถึงยาของผู้ป่วยเพิ่มขึ้น
มูลค่ายาและเวชภัณฑ์กว่า 7 พันล้านบาทต่อปี (จากมูลค่าการซื้อยาของประเทศกว่า 145,000 ล้านบาทต่อปี) ที่ สปสช. ดำเนินการจัดซื้อนั้น หากดูเม็ดเงินแม้ว่าจะเป็นจำนวนที่มาก แต่เมื่อคำนวณอัตราการจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ในระบบและการบริหารจัดการทั้งหมด แล้วเป็นการจัดซื้อเฉพาะรายการยาจำเป็นและมีปัญหาต่อการเข้าถึงที่ไปตามข้อบ่งใช้ที่คณะกรรมการบัญชียาหลักแห่งชาติรับรองเท่านั้น ซึ่งอยู่ที่เพียงร้อยละ 4.9 ของมูลค่าการบริโภคยาทั้งประเทศ
ดังนั้น ยาที่ สปสช. จัดซื้อที่ผ่านมา จึงมีเพียงกลุ่มยากำพร้าและยาต้านพิษ ยาบัญชี จ.2 ที่เป็นกลุ่มยาราคาแพง ยารักษาโรคเรื้อรังที่ต้องมีระบบจัดการพิเศษเพื่อให้ผู้ป่วยได้ใช้ยา ได้แก่ ยาต้านไวรัสเอชไอวี น้ำยาล้างไต และวัคซีนป้องกันโรคเท่านั้น ขณะที่รายการยาอื่นๆ ในระบบอีกประมาณร้อยละ 95 (หรืออีกประมาณ 139,000 ล้านบาท) ยังคงให้หน่วยบริการเป็นการจัดซื้อเช่นเดิม
หลังจากคณะกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติได้คัดเลือกยาไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติแล้ว สปสช.จะนำรายการยาจำเป็นดังกล่าวเสนอต่อบอร์ด สปสช. พิจารณาอนุมัติ เพื่อบรรจุสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แล้วจึงทำแผนงบประมาณรองรับต่อ ซึ่งระหว่างนี้ สปสช. จะประสานงานกับคณะทำงานผู้เชี่ยวชาญกำหนดคุณลักษณะของยาที่จำเป็นต่อการเข้าถึง โดยมีผู้แทนจากหน่วยงานของรัฐ และแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจากราชวิทยาลัยแพทย์สาขาที่เกี่ยวข้องเข้าร่วม เพื่อให้ยาและวัคซีนที่จัดซื้อมีคุณภาพแล้วจึงดำเนินการจัดซื้อ
กระบวนการจัดหาและจัดซื้อต่อจากนี้ สปสช. มอบให้องค์การเภสัชกรรม (อภ.) เป็นผู้จัดหา รวมถึงหน้าที่ต่อรองกับบริษัทยาที่เป็นไปตามราคาเหมาะสม ตามคำแนะนำโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) ที่ได้ทำการศึกษาวิจัยคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ก่อน
ย้ำว่า ขั้นตอนกระบวนการนี้ สปสช. ไม่ได้ยุ่งเกี่ยว ทั้งนี้เพื่อความโปร่งใสการดำเนินนโยบายนี้ของ สปสช.โดยเฉพาะการรับเปอร์เซ็นค่ายาจากบริษัทยาที่มักมีการกล่าวถึง และด้วยราคาจัดซื้อที่ต่ำกว่าท้องตลาดมาก คงเป็นไปไม่ได้ที่บริษัทยาจะให้ผลประโยชน์อีก เช่นเดียวกับการพิจารณารายการยาของคณะกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติที่มีรองนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน คงไม่มีใครสามารถชี้นำเพื่อนำยารายการใดรายการหนึ่งเพื่อเข้าสู่ระบบเพื่อหาประโยชน์ได้
ส่วนข้อกล่าวหาการจำกัดสิทธิการรักษาของแพทย์นั้น เมื่อดูรายการยาบัญชียาหลักแห่งชาติ จะเห็นได้ว่ามีความครอบคลุมและเพียงพอในการรักษาผู้ป่วยอย่างครอบคลุม แต่หากแพทย์ต้องการใช้ยาใหม่ที่เป็นยานอกบัญชี สามารถนำเสนอต่อคณะกรรมการพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติเพื่อกำหนดในบัญชียาหลักแห่งชาติได้ และบรรจุสิทธิประโยชน์เบิกจ่ายระบบหลักประกันสุขภาพต่อไป
แต่ในกรณีที่แพทย์ยืนยันความจำเป็นที่ต้องใช้ยานอกบัญชีที่ยังไม่มีการบรรจุในบัญชียาหลักแห่งชาติ กรณีนี้ สปสช.ได้เปิดช่องเบิกจ่ายค่ายาบางรายการเช่นกัน แต่เป็นไปตามเพดานราคาที่กำหนด เนื่องจากยาบางรายการมีราคาแพงมาก โดยเฉพาะยารักษาโรคมะเร็ง จึงต้องจัดการระบบให้มีความครอบคลุมการดูแลผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้อย่างทั่วถึง ขณะเดียวกันยังเป็นการคุ้มครองความปลอดภัยด้านยาให้กับผู้ป่วยจากยาใหม่ที่ถูกพัฒนาขึ้น และยังไม่มีรายงานทางคลินิกและผลข้างเคียงที่มากพอ
ผลการจากนโยบายจัดซื้อยารวมระดับประเทศสำหรับยารายการที่มีความจำเป็นนั้น ด้วยการจัดซื้อยาปริมาณที่มากและมีจำนวนสั่งที่ชัดเจนแน่นอน บริษัทยาสามารถวางแผนในการผลิตและการนำเข้าที่ชัดเจนได้ จึงยอมลดราคาในระดับที่ต่ำกว่าท้องตลาดมาก ต่างจากการแยกจัดซื้อโดยโรงพยาบาลแต่ละแห่ง จึงเท่ากับว่าเป็นการเพิ่มศักยภาพการใช้งบประมาณอย่างคุ้มค่า ขณะเดียวกัน ยังลดความสูญเสียจากกรณียาหมดอายุ จากการพัฒนาระบบการจัดเก็บและกระจายยา ส่งผลให้ประเทศประหยัดงบประมาณมหาศาลถึง 7 พันล้านบาทต่อปี นอกจากนี้ ยังเป็นการลดภาระการจัดหาและจัดซื้อยาที่จำเป็นต่อการเข้าถึงให้กับโรงพยาบาล รวมถึงการแบ่งเบางบประมาณจัดซื้อยาราคาแพงเพื่อดูแลผู้ป่วยจากงบเหมาจ่ายรายหัวที่จำกัด
แต่ที่สำคัญผลที่เกิดขึ้นยังไม่เทียบเท่ากับการทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาอย่างครอบคลุม และทั่วถึง โดยเฉพาะกลุ่มยากำพร้าและยาต้านพิษที่แม้มีเงินบางครั้งยังจัดซื้อไม่ได้ เนื่องจากเป็นกลุ่มยาที่มีการใช้น้อยมากและไม่ทำกำไร ที่ผ่านมาบริษัทยาจึงมีการผลิตน้อยมากและมีบางรายการไม่ผลิตแล้ว แต่ผู้ป่วยยังจำเป็นต้องใช้ในการช่วยชีวิต แต่ด้วยการรวมปริมาณจัดซื้อระดับประเทศ ทำให้มีพลังในการจัดหาและจัดซื้อยาเหล่านี้ได้
แต่เรื่องเหล่านี้ กลับถูกคนบางกลุ่มตัดตอนข้อมูลไปบิดเบือนว่าการที่ สปสช. จัดซื้อยารวมทำให้เกิดการผูกขาด ทั้งที่ข้อเท็จจริงคือ มูลค่าการจัดซื้อยาอยู่ที่ร้อยละ 4.9 ของการมูลค่าการจัดซื้อยาทั้งประเทศเท่านั้น
4.9% นี้ไม่สามารถเรียกได้ว่าผูกขาดตลาดยา
ที่สำคัญ เป็นการจัดซื้อยาในกลุ่มที่จำเป็นต้องซื้อรวมเท่านั้น เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อประเทศและผู้ป่วย ภายใต้งบประมาณที่มีจำกัด พูดง่ายๆ คือ ถ้าไม่ซื้อยารวม ยาบางรายการก็ไม่สามารถที่จะซื้อ และบางรายการก็จะได้ในราคาที่แพง สิ้นเปลืองงบประมาณประเทศไปโดยใช่เหตุ ทั้งที่สามารถจัดการได้
สิ่งที่ยืนยันในเรื่องนี้ได้เป็นอย่างดี คือ เมื่อคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณ (คตร.) ซึ่งได้ตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และให้ยุติการดำเนินงานที่ยังมีความเห็นไม่ตรงกัน หนึ่งในนั้นคือให้ สปสช. ยุติการทำหน้าที่จัดซื้อยารวมไว้ก่อน แต่ภายหลังต่อมา คณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) โดย คตร. ก็ได้อนุมัติเมื่อวันที่ 12 กันยายน 2558 ให้ สปสช.ดำเนินการจัดหา ยา วัคซีน และเวชภัณฑ์ ดังกล่าวผ่านองค์การเภสัชกรรมเพื่อไม่ให้เกิดผลเสียหายต่อระบบสาธารณสุขในภาพรวมของประเทศ ก่อนที่จะมีคำสั่งมาตรา 44 ที่ 37/2559 วันที่ 5 กรกฎาคม 2559 ให้ สปสช. ทำหน้าที่จัดหายา วัคซีน และเวชภัณฑ์ ได้เหมือนเดิม
นั่นก็เป็นเพราะ ตระหนักว่าการให้ยุติชั่วคราวได้สร้างผลกระทบต่อการให้บริการสาธารณสุขอย่างไร และกระทบต่อผู้ป่วยอย่างไร