สตง.ชำแหละ! 5 ปี “กองทุน สปสช.” กว่า 8.4 แสนล้าน “หลักประกันสุขภาพยุครัฐบาลทหาร” พ่วง 3 กองทุน “สปสช./ปส./กองทุนทดแทน” พบเรียกเงินคืนได้กว่า 3 พันล้าน เฉพาะระบบ “เวชระเบียน” เรียกเงินคืนกว่า 2.4 พันล้าน เหตุออกเวชระเบียนไม่ถูกต้อง กว่า 4.8 แสนฉบับ ส่วน “กองทุน ขรก. สถานพยาบาล” เบิกเงินไม่ถูกต้อง เรียกคืนแล้ว กว่า 414.32 ล้าน
วันนี้ (17 ก.ย. 64) มีรายงานจากสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) เปิดเผยว่า เมื่อเร็วๆ นี้ สตง. เผยแพร่ผลการตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จำนวน 3 ฉบับ
โดยฉบับ 1 และ 2 เป็น การตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ “กองทุนประกันสังคม-กองทุนเงินทดแทน”
ขณะที่ฉบับสุดท้าย เป็นการตรวจสอบผลสัมฤทธิ์และประสิทธิภาพการดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ ของ “สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ”
ฉบับแรกเป็นการตรวจสอบ กองทุน สปสช. ที่ได้รับจัดสรรงบประมาณ ตั้งแต่ปีงบประมาณ พ.ศ. 2558-2562 เป็นจำนวนเงินรวม 843,200.15 ล้านบาท สำหรับเป็นค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ในหลายส่วน
จากการสุ่มตรวจสอบ “เวชระเบียน-เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่าย-การเบิกจ่าย” 1,036,659 ฉบับ หรือโดยเฉลี่ย 5 ปี คิดเป็นร้อยละ 3.20 พบหน่วยบริการบันทึกเวชระเบียนไม่ถูกต้อง จำนวน 489,635 ฉบับ หรือคิดเป็นร้อยละ 47.23
“ในรายปี พบความไม่ถูกต้องของการบันทึกเวชระเบียน ทั้ง 5 ปีงบประมาณ ส่งผลให้มีการเบิกจ่ายเงินโดยไม่ถูกต้อง และสปสช. ต้องเรียกเงินคืนจากหน่วยบริการจำนวน 1,960.89 ล้านบาท และจ่ายชดเชยเงินเพิ่มจำนวน 419.62 ล้านบาท”
ประเด็นการขอเบิกค่าบริการก่อนการเบิกจ่ายเงินให้หน่วยบริการ พบว่า มีธุรกรรมการเบิกจ่ายที่ไม่ผ่านเงื่อนไข 406,303 ฉบับ วงเงินกว่า 2,128.08 ล้านบาท ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อการใช้จ่ายเงินงบประมาณแผ่นดินที่เป็นไปอย่างไม่ถูกต้องและทำให้หน่วยบริการเสียประโยชน์การได้รับค่าบริการ ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อสภาพคล่องทางการเงินของหน่วยบริการ
อย่างไรก็ตาม จากความผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงานที่เกี่ยวข้องกับการบันทึกเวชระเบียน และการกำหนดเงื่อนไขตรวจสอบการเบิกจ่ายผ่านระบบ e-Claim (Pre-audit) ยังไม่ครอบคลุมเพียงพอ
ในระยะ 5 ปี พบว่า ทุกปีมีหน่วยบริการบางแห่งที่ให้บริการอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ยังไม่ผ่านเกณฑ์ตามที่กำหนด เฉพาะ พ.ศ. 2560 มีหน่วยบริการปฐมภูมิที่ไม่ผ่านเกณฑ์การตรวจประเมินจำนวน 618 แห่ง จากทั้งหมด 11,594 แห่ง
“หน่วยบริการปฐมภูมิมีจำนวนและสัดส่วนสูงกว่าหน่วยบริการประจำ เฉพาะสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข มีสัดส่วนที่ไม่ผ่านเกณฑ์สูงที่สุดทุกปี ซึ่ง สปสช. ไม่สามารถยกเลิกการขึ้นทะเบียนหน่วยบริการได้ เนื่องจากข้อจำกัดด้านการขาดแคลนหน่วยบริการที่จะให้การรักษาพยาบาลประชาชน”
โดยขั้นตอนของหน่วยบริการบางแห่ง ยังต้องมีการปรับปรุงแก้ไขในเกณฑ์การประเมินที่ผ่านแบบมีเงื่อนไข จาก 9,772 แห่ง ซึ่งผ่านเกณฑ์แบบมีเงื่อนไขทั้งสิ้นจำนวน 683 แห่ง
สตง. รายงานปัญหาที่หน่วยบริการไม่สามารถพัฒนาปรับปรุง ว่า สาเหตุส่วนใหญ่เป็นข้อเกณฑ์ที่เกี่ยวกับสถานที่ อุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ และบุคลากร ซึ่งเป็นข้อเกณฑ์ที่ยากต่อการพัฒนาปรับปรุงหรือแก้ไข และสปสช. ไม่มีการติดตามผลการปรับปรุงแก้ไขของหน่วยบริการที่ไม่ผ่านเกณฑ์และผ่านเกณฑ์แบบมีเงื่อนไข
ซึ่งหากหน่วยบริการไม่สามารถดำเนินการตามเกณฑ์ที่กำหนด หรือพัฒนาปรับปรุงให้เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ จะส่งผลทำให้ประชาชนในพื้นที่ไม่ได้รับการบริการด้านสาธารณสุขอย่างเต็มที่และทั่วถึงทุกด้าน นำไปสู่ความไม่เท่าเทียมในการเข้าถึงและส่งผลต่อคุณภาพบริการสาธารณสุข
ขณะที่ กองทุนฯ ในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ กลับไม่เป็นไปตามเป้าหมาย เนื่องจากมีแนวโน้มเงินคงเหลือเพิ่มขึ้น และลดลง มีเงินคงเหลือจำนวน 4,110.17 ล้านบาท
ตามตัวชี้วัดผลการดำเนินงานกองทุนท้องถิ่นในปีงบประมาณ พ.ศ. 2562 ที่กำหนดให้กองทุนท้องถิ่นมีเงินคงเหลือไม่เกินร้อยละ 30.00 พบว่า จากจำนวนกองทุนท้องถิ่นทั้งหมด จำนวน 7,736 แห่ง มีกองทุนท้องถิ่นที่มีเงินคงเหลือเกินกว่าร้อยละ 30.00 จำนวน 6,672 แห่ง
“บางแห่งไม่มีการเบิกจ่ายเงินเพื่อดำเนินโครงการ โดยในปีงบประมาณ พ.ศ. 2561 มีกองทุนท้องถิ่นที่ไม่มีการเบิกจ่ายเงินเพื่อดำเนินโครงการสูงที่สุด จำนวน 750 แห่ง”
ขณะที่ การบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงไม่เป็นไปตามจำนวนเป้าหมายการดูแลรายบุคคล เนื่งจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้รับจัดสรรเงินค่าบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง (ค่าบริการ LTC) จาก สปสช. จำนวน 6,003 แห่ง จำนวนเงินงบประมาณรวม 1,926.92 ล้านบาท ซึ่งมีเป้าหมายผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงที่ต้องให้บริการจำนวน 385,383 ราย
ปรากฏว่า มีการโอนเงินเพื่อบริการสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงตามแผนดูแลรายบุคคล จำนวน 5,599 แห่ง จำนวนเงิน 979.54 ล้านบาท ให้แก่ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุในชุมชนและหน่วยบริการหรือสถานบริการ 161,999 ราย
“แต่กลับไม่ได้รับบริการตามแผนดูแลรายบุคคล จำนวน 223,384 ราย และทำให้มีเงินคงเหลือสะสมจากการดำเนินงาน จำนวน 947.37 ล้านบาท”
ฉบับที่ 2 สตง.สุ่มตรวจการ “งานบันทึกเวชระเบียน” เรียกเก็บเงิน หน่วยบริการ สปสช. ระยะ 5 ปี พบปัญหาไม่ถูกต้องกว่า 489,635 ฉบับ จากยอดรวม 1,036,659 ฉบับ สามารถเรียกคืนเงินจาก 1,960.89 ล้าน ทั้งนี้ สปสช. ต้องเรียกเงินคืนจากหน่วยบริการจำนวน 1,960.89 ล้านบาท และจ่ายชดเชยเงินเพิ่มจำนวน 419.62 ล้านบาท
เนื่องจากมีธุรกรรมการเบิกจ่ายที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ อาจกระทบต่อการใช้จ่ายงบประมาณแผ่นดินไม่ถูกต้องทำให้หน่วยบริการเสียประโยชน์ได้รับค่าบริการ
อย่างไรก็ตาม สตง. มีหนังสือแจ้งไปยังหน่วยงาน ที่เกี่ยวข้องให้เร่งแก้ไขเป็นที่เรียบร้อยแล้ว
ขณะที่ผลการตวจสอบ “สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ” ใน 5 ปี โดยสุ่มตรวจสอบ สปส.กทม. เขตพื้นที่/จังหวัด/สาขา (หน่วยปฏิบัติ) จำนวน 12 แห่ง และสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 24 แห่ง ในพื้นที่ 6 จังหวัด
โดยเฉพาะกรณีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ตามภาระเสี่ยงและโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (Adjusted Related Weight: AdjRW) มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ในปี พ.ศ. 2558-2562 พบว่า มีจำนวน ธุรกรรมที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ 5,126,363 ฉบับ ที่เบิกจ่ายทั้งหมด 71,180,007 ฉบับ โดยธุรกรรมการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ที่ไม่ผ่านการตรวจสอบส่วนใหญ่อยู่ในธุรกรรมประเภทผู้ป่วยนอก
กรณีการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์สำหรับการรักษาโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิเศษเฉพาะทาง กรณีการทำหมันและกรณีอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง พบว่า ทุกปีมีจำนวนธุรกรรมที่ไม่ผ่านเงื่อนไขการตรวจสอบ 61,926 ฉบับ ของจำนวนธุรกรรมที่เบิกจ่ายทั้งหมด 842,255 ฉบับ
ทั้งนี้ มีการเบิกจ่ายเป็นจำนวนเงินรวม 476.34 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 5.39 ของจำนวนเงินค่าบริการทางการแพทย์ที่ขอเบิก และยังพบว่ามีธุรกรรมบางส่วนที่ถูกปฏิเสธการจ่าย
นอกจากนี้ จากการตรวจสอบ พบว่า การบริหารจัดการข้อมูลเอกสารหลักฐานประกอบการเบิกจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ของกองทุนประกันสังคม มีจุดอ่อนที่ส่งผลต่อความยุ่งยากในทางปฏิบัติของสถานพยาบาลคู่สัญญา
เนื่องจากมีช่องทางและวิธีการจัดส่งข้อมูลที่แตกต่างกันแยกตามแต่ละรายการ และแบ่งตามหน่วยงานภายในที่รับผิดชอบของ สปส. หลายหน่วยงาน และการตรวจสอบการเบิกจ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนดไว้เบื้องต้น ไม่สามารถตรวจพบความผิดพลาดในการเบิกจ่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพ
สตง. ยังพบ เวชระเบียนประเภทผู้ป่วยกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยง พบว่า การบันทึกข้อมูลไม่ถูกต้อง และจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบลดลงทุกปี จากผลการตรวจสอบ Post-audit เวชระเบียนของผู้ป่วยกรณีโรคที่มีภาระเสี่ยงที่สุ่มตรวจสอบ 5 ปี จำนวนทั้งสิ้น 419,825 รายการ
พบว่า มีการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนที่ไม่ถูกต้อง จำนวนทั้งสิ้น 124,429 รายการ เฉพาะในปี พ.ศ. 2561 และ พ.ศ. 2562 มีจำนวนลดลงจากปีก่อน คิดเป็นร้อยละ 43.35 และ 42.26 ของจำนวนเวชระเบียนที่สุ่มตรวจสอบ ตามลำดับ
สำหรับ ประเภทผู้ป่วยในกรณีโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูง (AdjRW≥2) จากการสอบทานข้อมูล 5 ปี พบว่า มีการสุ่มตรวจสอบเพียงร้อยละ 3.13 ของจำนวนเวชระเบียนทั้งหมด และจำนวนที่สุ่มตรวจสอบลดลงทุกปี
ทั้งนี้ พบว่า มีจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน รวมจำนวนถึง 2,499.27 ล้านบาท แต่ สปส. สามารถเรียกเงินคืนได้แล้วเป็นเงินจำนวน 162.33 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 6.50 ของจำนวนเงินที่ต้องเรียกคืน
จากการตรวจสอบข้อมูลผลการตรวจสอบเวชระเบียนของสถานพยาบาลคู่สัญญา จำนวน 12 แห่ง พบว่า มีสถานพยาบาลคู่สัญญาจำนวน 8 แห่ง ต้องถูกเรียกเงินคืนรวมจำนวน 843.32 ล้านบาท และบางแห่งปรากฏการเรียกเงินคืนสูงถึง 123.27 ล้านบาท
เบื้องต้น ผู้ว่าการ สตง. มีข้อเสนอแนะให้เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม พิจารณาแล้ว