ซีรี่ย์ข่าวเชิงวิเคราะห์ “ศึก 30 บาท ปฏิรูปเพื่อประชาชน หรือเพื่อใคร
ตอนที่ 2 : ยุทธการยึดบอร์ด สปสช. เปิดทาง “ตั๋วช้าง สธ.”
ต่อเนื่องจากวิกฤต "โรงพยาบาลติดตัวแดง" และความปั่นป่วนของนโยบาย "30 บาทรักษาทุกที่" ที่ถูกฉายภาพในตอนแรก จนกลายเป็นเชื้อเพลิงชั้นดีให้เกิดแรงกระเพื่อมเรียกร้องให้ "สังคายนา พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545" ครั้งใหญ่ที่สุดในรอบกว่าสองทศวรรษ
อย่างไรก็ดี เมื่อกะเทาะเปลือกสาระสำคัญของร่างแก้ไขกฎหมายฉบับใหม่ที่กำลังถูกผลักดันอย่างหนักหน่วง สิ่งที่ซ่อนอยู่หลังคำว่า "แก้ปัญหา รพ. ขาดทุน" กลับไม่ใช่แค่เรื่องสูตรคำนวณงบอุดหนุน หากแต่เกิดคำถามว่า มีต้นสายปลายเหตุอยู่ที่ "ปฏิบัติการยึดอำนาจเชิงโครงสร้าง" เพื่อดึงขุมทรัพย์งบประมาณสาธารณสุขระดับแสนล้านบาท กลับไปไว้ในมือของข้าราชการประจำและฝ่ายการเมือง ใช่หรือไม่
กล่าวสำหรับหัวใจของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ ปี 2545 ที่ทำให้นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคยืนระยะมาได้กว่า 20 ปี คือหลักการแยก "คนซื้อบริการ (สปสช.)" ออกจาก "คนขายบริการ (กระทรวงสาธารณสุข)" เพื่อไม่ให้กระทรวงสาธารณสุขทำตัวเป็นทั้งคนสั่งอาหาร คนกิน และคนตรวจบิล
ทว่า ร่างแก้ไขกฎหมายฉบับใหม่ที่มุ่งแก้ไข มาตรา 13 เรื่องโครงสร้างบอร์ด สปสช. กำลังเดินหน้า "ทลายระบบคานอำนาจ" นี้ลงอย่างแยบยล
กล่าวคือ มีการเสนอปรับสัดส่วนกรรมการ โดยลดบทบาทและสัดส่วนของตัวแทนภาคประชาชน และองค์กรเอกชนสาธารณประโยชน์ (NGOs) ลง แล้วเพิ่มสัดส่วนตัวแทนฝ่ายบริหารจากกระทรวงสาธารณสุข เช่น ผู้ตรวจราชการกระทรวง และผู้อำนวยการโรงพยาบาล เข้าไปนั่งเป็นเสียงส่วนใหญ่
ทั้งนี้ หากสัดส่วนบอร์ดเปลี่ยนไปตามร่างใหม่ ฝั่งผู้ให้บริการ (สธ.) จะกลายเป็นผู้กำหนดเกณฑ์การจ่ายเงินและตรวจสอบตัวเอง ซึ่งขัดกับหลักการตรวจสอบคานอำนาจอย่างรุนแรง
“การแก้กฎหมายเพื่อเพิ่มสัดส่วนข้าราชการ สธ. เข้าไปในบอร์ด สปสช. ไม่ต่างอะไรกับการให้แม่ค้าเป็นคนเขียนราคากลางและตรวจรับสินค้าเอง... ระบบตรวจสอบคานอำนาจที่ประชาชนเคยมีส่วนร่วมจะถูกทำลายจนหมดสิ้น” — ผู้แทนภาคประชาสังคมและภาคประชาชนในบอร์ด สปสช. ตั้งข้อสังเกต
ยิ่งไปกว่านั้น การเสนอให้ดึง งบหมวดเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร ออกจากการคำนวณงบเหมาจ่ายรายหัวของ สปสช. เพื่อโอนกลับไปให้กระทรวงสาธารณสุขจัดสรรเองโดยตรง ยิ่งเป็นการเปิดช่องให้เกิดระบบอุปถัมภ์ หรือ "ตั๋วช้าง สธ." งบประมาณและตำแหน่งจะถูกใช้เป็นเครื่องมือให้รางวัลโรงพยาบาลในคาถาฝ่ายบริหาร และตัดงบโรงพยาบาลที่ไม่มีเส้นสายทางการเมือง
ผู้เล่นหลักที่เป็นตัวขับเคลื่อนเกมนี้ในนิติบัญญัติ คือกลุ่ม "สว. ค่ายสีน้ำเงิน" สายแพทย์และสาธารณสุข ซึ่งจับมือผนึกกำลังกับกลุ่มผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุข (สสจ. และ ผอ.รพ.) เดินหน้ายกร่างและเตรียมชงเรื่องเข้าสู่สภา
“เราปล่อยให้คนที่ถือเงินไม่เข้าใจภาระหน้างานมาจัดการชีวิตพวกเราไม่ได้อีกแล้ว การดึงงบเงินเดือนและงบการเงินกลับมาบริหารเอง จะช่วยให้โรงพยาบาลในพื้นที่ห่างไกลอยู่รอด และคืนความเป็นธรรมให้คนทำงาน” — ตัวแทน สว. สายบุคลากรทางการแพทย์ ชี้แจงเหตุผลการแก้ไข
แม้ข้ออ้างเรื่องความอยู่รอดของโรงพยาบาลหน้างานจะฟังดูมีน้ำหนัก แต่ในทางยุทธศาสตร์ทางการเมือง การดึงงบประมาณแสนล้านกลับมาอยู่ในกำมือของกระทรวงสาธารณสุข คือการสร้างฐานอำนาจและทรัพยากรทางการเมืองที่มหาศาล ซึ่งเป็นหมากการเมืองที่กลุ่มค่ายสีน้ำเงินมีความถนัดและเจนจัดมาโดยตลอด
นอกจากนี้ อีกประเด็นสำคัญที่ไม่อาจมองข้ามได้ก็คือ กฎหมายฉบับใหม่ที่จะส่งผลกระทบสะเทือนถึงกระเป๋าเงินของคนไทย 50 ล้านคน คือคำว่า "การร่วมจ่าย (Co-payment)"
การเปิดให้มีระบบ Co-payment จะนำไปสู่ผลกระทบเชิงโครงสร้างรุนแรง 3 ด้านสำคัญ ซึ่งจำต้องอธิบายให้สิ้นกระแสความว่าเป็นเช่นนั้นหรือไม่อย่างไร
หนึ่ง- เกิดระบบสองมาตรฐาน: โรงพยาบาลรัฐจะกลายเป็นโรงพยาบาลเอกชนจำลอง คนมีเงินจ่ายร่วมหรือมีประกันสุขภาพเสริม จะได้เข้าถึงยานวัตกรรม คิวตรวจที่รวดเร็ว และเทคโนโลยีการรักษาที่ดีกว่า ขณะที่คนจนไร้กำลังจ่าย จะถูกจำกัดไว้เฉพาะ “สิทธิพื้นฐานเกรดต่ำ”
สอง -ย้อนยุคสู่ “บัตรอนาถา”: เมื่อร่างกฎหมายกำหนดให้มีการยกเว้นการร่วมจ่ายเฉพาะกลุ่ม "ผู้ยากไร้" กลไกนี้จะดึงสังคมไทยย้อนกลับไปสู่ยุคก่อนปี 2545 ที่ผู้ป่วยยากจนต้องยืนถอดหมวก อ้อนวอนขอความเมตตาจากข้าราชการหรือนักการเมืองท้องถิ่น เพื่อขอลดหย่อนค่ารักษาพยาบาล
และสาม -ผลักภาระให้ประชาชน ปลดล็อกความรับผิดชอบของรัฐ: การร่วมจ่ายคือการย้ายภาระงบประมาณแผ่นดินที่รัฐมีหน้าที่ต้องดูแลสุขภาพประชาชน ไปวางไว้บนไหล่ของผู้ป่วยและครอบครัวโดยตรง แทบไม่ต่างจากสภาพก่อนหน้าที่จะมีนโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรค
“ถ้าเปิดให้มีระบบ Co-payment เมื่อไหร่ คำว่า 30 บาทรักษาทุกโรคจะตายทันที คนรวยจะได้ยาดี คิวเร็ว ส่วนคนจนจะต้องยืนถอดหมวกอ้อนวอนขอความเมตตาจากเจ้าหน้าที่ เพื่อให้ได้รักษาฟรี... นี่ไม่ใช่การปฏิรูป แต่มันคือการย้อนยุคไปสู่ระบบอนาถา”— สส. ฝ่ายค้าน สะท้อนข้อกังวลในชั้นกรรมาธิการ
ขณะเดียวกันฉากทัศน์อันน่าสะพรึงต่อมาก็คือ การที่โรงพยาบาลรัฐจะเริ่มหันไปเน้นเปิดคลินิกพิเศษ เพื่อสร้างรายได้เข้าโรงพยาบาล ดึงตัวแพทย์และพยาบาลฝีมือดีไปดูแลผู้ป่วยกลุ่มร่วมจ่าย ขณะที่ผู้ป่วยกลุ่มรักษาฟรี 100% ต้องเผชิญกับความแออัด หมอที่เหนื่อยล้า และการรักษาตามยถากรรม
คำถามก็คือ แล้วทางออกที่สะท้อนการปฏิรูปอย่างแท้จริง ต้องทำอย่างไร
คำตอบในเรื่องนี้มี 3 ประการคือ
หนึ่ง - สปสช. ต้องปรับปรุงสูตรคำนวณเงินชดเชยผู้ป่วยใน (IPD) ให้สะท้อนต้นทุนค่ายา เวชภัณฑ์ และค่าบริการที่เกิดขึ้นจริง โดยไม่ปรับลดอัตราจ่ายลงกลางปี
สอง -รวมชุดสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐานและเกณฑ์การเบิกจ่ายของ 3 กองทุน (บัตรทอง, ประกันสังคม, ข้าราชการ) ให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน และจัดตั้งกลไกการจัดซื้อยารวมระดับประเทศเพื่อเพิ่มพลังต่อรองราคา
และสาม - โอนย้ายงบประมาณและทรัพยากรไปเสริมเขี้ยวเล็บให้โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) และองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เพื่อคัดกรองและดูแลผู้ป่วยในพื้นที่ ลดการไหลทะลักเข้าสู่โรงพยาบาลศูนย์โดยไม่จำเป็น
นี่คือเรื่องใหญ่ที่คนไทยทุกคนต้องติดตามอย่างใกล้ชิดว่าสุดท้ายแล้วจะมีบทสรุปอย่างไร
ย้อนอ่าน ตอนที่ 1 : 30 บาทรักษาทุกที่ ทำโรงพยาบาลล่มจม