เพจดัง "ทนายพี่หมอ คดีทางการแพทย์" ออกโรงเตือนสติบุคลากรทางการแพทย์ ยกเคสอุทาหรณ์ชวนสลด ผู้ป่วยเด็กประสบอุบัติเหตุจนเกิดภาวะ Compartment Syndrome สุดท้ายต้องสูญเสียขา ซ้ำร้ายโรงพยาบาลกลับแพ้คดีและต้องชดใช้กว่า 4.2 ล้านบาท เหตุศาลจับพิรุธพบ "การทำเวชระเบียนย้อนหลัง" เพื่อใช้สู้คดี ชี้ชัดการแก้ไขข้อมูลไม่เพียงทำลายความน่าเชื่อถือของพยานหลักฐาน แต่ยังสร้างผลร้ายทำลายความเชื่อมั่นของสถานพยาบาลอีกด้วย
วันนี้ (10 มิ.ย.) เพจ "ทนายพี่หมอ คดีทางการแพทย์" เพจให้ความรู้และรับปรึกษาด้านกฎหมายการแพทย์ ออกมาโพสต์ข้อความเป็นอุทาหรณ์สำคัญสำหรับบุคลากรทางการแพทย์
ว่าการแก้ไขหรือทำเวชระเบียนย้อนหลังเมื่อเกิดปัญหาฟ้องร้องมักส่งผลเสียมากกว่าผลดี โดยกรณีศึกษาผู้ป่วยเด็กที่เกิดภาวะ compartment syndrome จนต้องถูกตัดขา พบว่าแม้โรงพยาบาลจะพยายามนำหลักฐานแบบประเมินอาการมาอ้างในชั้นศาล แต่ศาลกลับไม่เชื่อถือเนื่องจากมีความพิรุธ ทั้งในประเด็นที่หลักฐานดังกล่าวไม่ปรากฏในเวชระเบียนที่มอบให้ญาติแต่แรก และความขัดแย้งของคำให้การของบุคลากร ซึ่งส่งผลให้โรงพยาบาลแพ้คดีและต้องชดใช้ค่าเสียหายจำนวนมาก
ดังนั้น การบันทึกตามความเป็นจริง ณ ขณะปฏิบัติงานจึงเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด เพราะเวชระเบียนที่ถูกตั้งข้อสังเกตว่ามีการสร้างขึ้นใหม่หรือแก้ไขภายหลังอาจถูกศาลปฏิเสธน้ำหนักพยานหลักฐาน และกลายเป็นจุดอ่อนที่ทำลายความน่าเชื่อถือของแพทย์และสถานพยาบาลได้ในที่สุด ทั้งนี้ นพ.ธนาณัติ สืบวงศ์นิรัตน์ เจ้าของเพจได้ระบุข้อความว่า
""หมอ ... หมอ อย่าแก้ เวชระเบียนนะ" ... พี่หัวหน้าพยาบาลอาวุโสบอกผม
"ทำไมอะพี่ เวชระเบียนเราบันทึก เราก็น่าจะแก้ได้นี่นา" ... ผมถามกลับไปด้วยความสงสัย ตามประสาแพทย์จบใหม่ที่มั่นใจในตัวเอง ในความรู้ที่อุส่าห์ร่ำเรียนมาหลายปี
"ถ้าเป็นกรณีปกติ เราเขียนไม่ครบ อันนี้แก้ได้ตามจริง" ... พี่หัวหน้าบอก
"แต่ถ้าเป็นเคสมีปัญหาแล้ว ร้องเรียนแล้ว ฟ้องร้องแล้ว อย่าแก้เองนะ เชื่อพี่ " ... พี่หัวหน้าเตือนผมด้วยความหวังดี
"ได้ครับพี่" ... ผมตอบรับ แต่ก็ยังแอบค้านในใจลึกๆ ว่ามันน่าจะแก้ดีดิ
.
จนวันที่ผมได้มาเรียน กฎหมาย ถึงเริ่มเข้าใจในสิ่งที่พี่หัวหน้าเคยบอก ได้ประจักษ์ด้วยตัวเองว่า การแก้ไขเวชระเบียนในเคสที่มีปัญหา มักนำผลร้ายมาสู่แพทย์มากกว่าผลดี
.
โดยปกติแล้ว เมื่อแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์ให้บริการผู้ป่วยไป ก็ต้องบันทึกสิ่งต่างๆ เป็นหลักฐาน ไม่ว่าจะเป็น เวชระเบียนผู้ป่วยนอก (OPD card) ใบรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล (Admission note) ใบบันทึกความก้าวหน้าของการรักษา (Progression note) ใบรับปรึกษา (Consultation note)
.
ใบบันทึกทางการพยาบาล (Nurse note) หรือแบบบันทึกติดตามอาการของโรคต่างๆ เช่น แบบบันทึกหลังการให้ยาที่มีความเสี่ยงสูง (High alert drug) แบบบันทึกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ แบบบันทึกผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะ compartment syndrome เป็นต้น
.
แน่นอนว่า ตามมาตรฐานทางการแพทย์ การกระทำทุกอย่างที่ให้บริการผู้ป่วยไป ต้องบันทึก มีคำกล่าวที่สอนให้เห็นถึงความสำคัญของการบันทึกว่า "หากไม่บันทึก ย่อมถือว่าไม่ได้ทำ"
.
เพราะสิ่งนี้จะช่วยเป็นหลักฐานยืนยันให้แพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ว่า ได้ทำสิ่งนั้นสิ่งนี้ไปตามมาตรฐาน เป็นหลักฐานยืนยันความบริสุทธิ์ให้เราได้เป็นอย่างดี
.
คำถาม คือ หากเราทำจริง แล้วเราไม่ได้บันทึก ณ ขณะนั้นเลย และเกิดปัญหากับคนไข้แล้ว เราย้อนกลับมาบันทึกทีหลัง จะเกิดอะไรขึ้น ในคดีนี้ มีคำตอบให้ครับ (ขออนุญาตไม่แจ้งเลขคำพิพากษาเหมือนเดิมนะครับ เนื่องจากเกรงจะกระทบกับแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับคดีครับ)
.
ขออนุญาตแนะนำตัวละครในคดีนี้ ก่อนเหมือนเดิมนะครับ
1. คนไข้ในคดีนี้ เนื่องจากมีคนเดียว จะขอเรียกว่า คนไข้ไปเลยนะครับ
2. หมอคนแรกที่พบผู้ป่วย ที่โรงพยาบาลอำเภอ เรียกว่า หมอ A ครับ
3. หมอเฉพาะทางที่เป็นหมอเจ้าของไข้ ที่โรงพยาบาลศูนย์ เรียกว่า หมอ B นะครับ
4. โรงพยาบาลแรกที่ผู้ป่วยไปพบ เป็นโรงพยาบาลอำเภอ เรียกว่า รพ. อำเภอ
5. โรงพยาบาลที่สอง ที่ รพ.อำเภอส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อ เรียกว่า รพ.ศูนย์
6. โรงพยาบาลที่สาม ที่ รพ.ศูนย์ส่งต่อผู้ป่วยไปรักษา ภาวะแทรกซ้อน เรียกว่า รพ. G
.
คดีนี้ คนไข้เป็นผู้ป่วยเด็ก ได้รับอุบัติเหตุทางรถยนต์ วันที่ 1 เวลา 10.00 น. ปรากฎว่า ญาติก็นำตัวคนไข้ส่งที่โรงพยาบาลอำเภอที่ใกล้ที่สุด หมอที่ รพ.อำเภอ (หมอ A) ก็ได้ทำการตรวจและส่ง X-ray พบว่า กระดูกหัก 2 จุด ไม่สามารถรักษาที่ รพ.อำเภอได้ เพราะเกินศักยภาพของ รพ.อำเภอ
.
รพ.อำเภอ จึงทำการส่งต่อ มาที่ รพ.ศูนย์ โดยมาถึงในวันนั้นเลย (วันที่ 1) จนถึงที่ รพ.ศูนย์ในเวลา 12.45 น. (ใช้เวลาตั้งแต่เกิดเหตุจนถึง รพ.ศูนย์ ประมาณ 3 ชม.) หลังจากแพทย์เวร admit ผู้ป่วยเข้าไปที่แผนกศัลยกรรมกระดูกและข้อ (orthopedic) แล้ว ก็ได้รายงานแพทย์เฉพาะทาง ที่เป็นแพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ให้แพทย์เจ้าของไข้รับทราบอาการของผู้ป่วย
.
โดยแพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ได้สั่งให้ทำการ งดน้ำงดอาหารผู้ป่วย เพื่อเตรียมการผ่าตัด (NPO) และจะเข้ามาทำการผ่าตัดในเวลา 15.00 น. ในวันนั้น (วันที่1) แต่ปรากฎว่า เมื่อถึงเวลาบ่าย 3 แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) แจ้งว่าติดธุระ (แต่ไม่ได้แจ้งว่าติดธุระเรื่องอะไร) จึงไม่สามารถเข้ามาได้ ให้เลื่อนเป็นเวลา 20.00 น. ของวันนั้น (วันที่1)
.
เมื่อถึงเวลา 20.00 น. แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) แจ้งว่าติดธุระอีก ให้เลื่อนผ่าตัดไปก่อน และเปลี่ยนให้คนไข้สามารถกินข้าวได้ เนื่องจากไม่มีการผ่าตัดในวันนี้
** ในระหว่างนี้ ญาติเริ่มเกิดความไม่พอใจ ที่คนไข้ (เด็ก) มีอาการเจ็บปวด ต้องงดอาหารโดยไม่ได้ผ่าตัดทันที และไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจน ถึงสาเหตุที่แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ไม่สามารถมาผ่าตัดในวันนี้ได้
.
เมื่อถึงวันรุ่งขึ้น (วันที่ 2) เวลา 9.00 น. แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ได้มาตรวจอาการของคนไข้เป็นครั้งแรก และแจ้งว่าต้องรอให้ขายุบบวมก่อน จึงจะผ่าตัดได้ โดยให้ใช้วิธีดึงกระดูกแบบถ่วงน้ำหนักด้วยถุงทราย (skin traction)
** ในขณะที่ญาติได้รับแจ้งเมื่อวานว่า ผ่าตัดเมื่อวานได้ และให้งดน้ำงดอาหาร NPO เพื่อรอผ่าตัด
** แน่นอนว่า ญาติเริ่มไม่พอใจในรอบที่ 2 ที่แผนการรักษาเปลี่ยนไปมา **
.
พยาบาลนำเครื่องดึงกระดูกแบบถ่วงน้ำหนักด้วยถุงทรายมาติดตั้ง โดยยึดและดึงที่ปลายขาข้างที่หัก โดยแพทย์ไม่ได้เป็นผู้ทำด้วยตัวเอง และระหว่างที่พยาบาลทำ ไม่มีแพทย์ควบคุมดูแลอยู่ด้วย
.
หลังจากนำเครื่องดึงกระดูกแบบถ่วงน้ำหนักด้วยถุงทรายมาติดตั้ง ในวันที่ 2
เวลา 13.00 น. ขาของผู้ป่วยเริ่มมีอาการชา และมีอาการปวดอย่างมาก
เวลา 16.00 น. พยาบาลนำยาแก้ปวดมาให้กิน (เวรบ่าย)
เวลา 24.00 น. มีอาการปวดมากขึ้น และชามากขึ้น ไม่มีความรู้สึก (เวรดึก)
หลังจากนั้น ไม่มีการรักษาใดๆ ต่อ และไม่มีแพทย์มาตรวจติดตามอาการ
.
เมื่อถึงอีกวันหนึ่ง (วันที่ 3) เวลา 9.00 น. แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ได้มาตรวจอาการของคนไข้ และพบว่าคนไข้ มีภาวะ compartment syndrome
.
compartment syndrome ภาษาไทย คือ ภาวะแรงดันในช่องกล้ามเนื้อสูง อธิบายความ คือ ขา/แขน ของคนเราจะมี ช่องว่างระหว่างกล้ามเนื้อ ซึ่งเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดและเส้นประสาท
.
ดังนั้น หากเกิดกระดูกหัก กล้ามเนื้อบวมมาก จนทำให้ช่องว่างระหว่างกล้ามเนื้อถูกกดทับ และไปกดทับเส้นเลือด จะทำให้เส้นเลือดไม่สามารถไปเลี้ยงส่วนปลายแขนขาได้ และเกิดภาวะขาดเลือดของส่วนปลายแขนขา เกิดกล้ามเนื้อตาย และมักนำไปสู่ความจำเป็นที่ต้อง amputation ขา/แขน)
.
แพทย์เจ้าของไข้ (หมอ B) ได้แจ้งกับญาติผู้ป่วยว่า อาการหนักมาก อาจต้องทำการต่อเส้นเลือด เพราะ เส้นเลือดถูกกดทับไม่ทำงาน และส่งตัวไปยัง รพ.ที่มีศักยภาพมากกว่าทันที (รพ. G)
.
เมื่อถึง รพ. G แพทย์แจ้งว่า ณ ตอนนี้ ไม่สามารถต่อเส้นเลือดได้ เนื่องจาก เส้นเลือดถูกกดทับเป็นเวลานาน ทำให้กล้ามเนื้อส่วนปลายขาดเลือด และตายลง จำเป็นต้องทำการ amputation ขาส่วนปลายของคนไข้
.
** หมายเหตุ กรณีที่เกิดภาวะ compartment syndrome ไม่นาน กล้ามเนื้อแค่ขาดเลือด แต่ยังไม่ตาย อาจใช้วิธีระบายแรงดัน และ ต่อเส้นเลือดได้ แต่หากเกิดมานานแล้ว กล้ามเนื้อตายแล้ว การต่อเส้นเลือดจะทำให้ของเสียกลับเข้าร่างกาย ไตวายเฉียบพลัน และเสียชีวิต จึงจำเป็นต้อง amputation
.
เผื่อรักษาชีวิต ญาติยินยอมให้แพทย์ amputation ขาของผู้ป่วย
หลังการรักษาหายดี ญาติไม่พึงพอใจ มีการร้องขอเวชระเบียนจาก รพ.ศูนย์ และ นำคดีมาฟ้องโรงพยาบาลเป็นคดีแพ่ง
.
โดยเคสนี้ ญาติมิได้ฟ้องเป็นคดีอาญา เพียงแต่ฟ้องเป็นคดีแพ่งเท่านั้น และมิได้ฟ้องแพทย์ หรือบุคลากรทางการแพทย์เลย เพียงแต่ฟ้อง โรงพยาบาลศูนย์เท่านั้น
.
ประเด็นที่น่าสนใจในคดีนี้ คือ ในช่วงตั้งแต่ วันที่ 2 (9.00 น.) ถึงวันที่ 3 (9.00 น.) กล่าวคือ ตั้งแต่ แพทย์เจ้าของไข้ (คุณหมอ B) มาสั่งให้ดึงกระดูกแบบถ่วงน้ำหนักด้วยถุงทราย (skin traction) จนพบว่า มีภาวะ compartment syndrome นั้น
.
ในการต่อสู้คดี สืบพยานในชั้นศาลนั้น ทั้ง 2 ฝั่ง พูดไม่ตรงกัน
1. ฝ่ายคนไข้ อ้างว่า มีอาการปวดมาก ชาขา และเริ่มไม่มีความรู้สึก มีเพียง พยาบาลมาให้ยากินเวลาประมาณ 16.00 น. เท่านั้น โดยไม่มีการประเมินอาการปวดชาอย่างต่อเนื่อง
2. ฝ่ายแพทย์และโรงพยาบาล อ้างว่า มีการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ compartment syndrome อย่างต่อเนื่องทุก 2 ชั่วโมง ตามมาตรฐาน และ ไม่พบความเสี่ยงใดๆ ต่อภาวะนี้เลย มีเพียงอาการปวดตามอาการของภาวะกระดูกหักเท่านั้น เพิ่งจะมาพบตอนที่แพทย์เจ้าของไข้ (คุณหมอ B) มาตรวจอาการ
.
** จุดพลิกผันอยู่ตรงนี้ครับ **
ฝ่ายโรงพยาบาลไม่ได้อ้างลอย ๆ แต่มีเอกสาร แบบประเมินภาวะ compartment syndrome ทุก 2 ชั่วโมง อย่างครบถ้วน สมบูรณ์แบบ รวมถึงมีเวชระเบียนที่นำมาเป็นพยานเอกสารในคดี ถึง 26 แผ่น
.
แต่ศาลไม่เชื่อครับ โดยศาลถือว่า แบบประเมินนี้ ไม่มีน้ำหนัก ไปเลย
ด้วยเหตุผลดังนี้ คือ
1. มีการประเมิน ตามแบบประเมินภาวะ compartment syndrome ทุก 2 ชั่วโมง ที่ลงชื่อ บันทึกโดยพยาบาลเวรบ่ายและเวรดึก แต่กลับไม่พบหลักฐานการประเมินดังกล่าวใน แบบบันทึกทางการพยาบาล (nurse note)
ไม่น่าเชื่อว่าจะลืมบันทึก เพราะเป็นเรื่องสำคัญที่หากพบแล้ว ก็รีบผ่าตัดทันที
.
2. เวชระเบียนที่ ญาติได้รับไป มีเพียงแค่ 5 แผ่นเท่านั้น ไม่มีแบบบันทึกทางการพยาบาล และไม่มีแบบประเมินภาวะ compartment syndrome ในขณะที่เมื่อนำเวชระเบียนขึ้นสู่ศาล กลับพบถึง 26 แผ่น และมีแบบบันทึกดังกล่าว
และเนื่องจากเวชระเบียนอยู่ในการครอบครองของ รพ. มีพิรุธว่า อาจทำขึ้นมาใหม่ภายหลัง ซึ่งอาจไม่ตรงกับความเป็นจริง ทำให้พยานหลักฐาน เอกสารตรงนี้ ไม่มีน้ำหนัก
.
3. จากการขึ้นเบิกความของแพทย์และพยาบาล ปรากฎว่า มีการเบิกความที่ขัดแย้งกันเองหลายส่วน เช่น การคลำชีพจรของคนไข้ ได้ไม่เหมือนกัน เป็นต้น
.
โดยศาลพิพากษาว่า แพทย์ประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง ละเมิดต่อผู้ป่วยทำให้โรงพยาบาลต้องชดใช้ค่าสินไหมทดแทนให้ผู้ป่วยและญาติ
.
ศาลชั้นต้น ตัดสินให้ รพ.แพ้ ต้องชดใช้เงิน 3.2 ล้านบาท
ศาลอุทธรณ์ ตัดสินให้ รพ.แพ้ ต้องชดใช้เงิน 4.2 ล้านบาท
โดยกำหนดค่าเสียหายเชิงลงโทษอีก 1 ล้านบาท
.
คดีนี้ยังมีอีกหลายประเด็นที่น่าหยิบยกมาเล่าเพื่อนำมาเป็นบทเรียน แต่เกรงว่าจะยาวจนเกินไป จึงขอสรุปประเด็นเพียงเท่านี้ก่อน คือ
.
1. เวชระเบียน เมื่อเกิดปัญหาแล้ว ไม่ควรบันทึกย้อนหลัง โดยเฉพาะ หากการบันทึกนั้น ไม่ตรงกับความเป็นจริง ยิ่งไม่ควรทำอย่างยิ่ง
เพราะหาก เกิดคดีความมาแล้ว ศาลเห็นว่าเวชระเบียนมีพิรุธ เวชระเบียนที่ควรจะช่วยพิสูจน์ความบริสุทธิ์ของแพทย์และโรงพยาบาล อาจกลายเป็นหลักฐานที่ไม่มีน้ำหนัก และถูกกันออกจากคดีได้
.
(ในคดีนี้ เราไม่อาจทราบความจริงได้เลยว่า มีการตรวจเพื่อประเมินภาวะ compartment syndrome จริงหรือไม่ มีการบันทึกย้อนหลังไหม มีการบันทึกตามความจริงหรือเปล่า วิเคราะห์จากคำพิพากษาเท่านั้นครับ)
.
2. ในปัจจุบันมีเทคโนโลยีทีทันสมัยมากขึ้น เช่น การนำเอกสารไป scan เพื่อเก็บเข้าสู่ระบบ การบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ซึ่งการแก้ไข มักทิ้งร่องรอย (digital footprint) ให้เห็นไม่มากก็น้อย
และ หากมีการนำประเด็นการแก้ไขเวชระเบียน ขึ้นสู่ศาล มักทำให้เวชระเบียนถูกมองว่าพิรุธได้ และอาจถูกกันออกจากคดี
.
3. การสื่อสารกับญาติ ที่ไม่เหมาะสม มักนำไปสู่ปัญหาการฟ้องร้อง โดยเฉพาะเมื่อญาติ/ผู้ป่วย ไม่ได้รับคำตอบที่ชัดเจน และเกิดปัญหา หรือภาวะแทรกซ้อนภายหลัง มักคุยกันยากมาก และมักจบที่การฟ้องร้อง
.
สุดท้าย เหมือนเดิมนะครับ พี่หมอนำคดีมาเล่า เพื่อถอดบทเรียน ให้ระมัดระวังในการดูแลผู้ป่วย
ดังนั้น พี่หมอขอความกรุณางดการวิพากย์วิจารณ์ แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ ในคดีนะครับ
.
หวังว่าจะมีประโยชน์สำหรับทุกท่านนะครับ "