สมาคมประกันชีวิตไทย แจงยิบ Copayment ใช้เฉพาะปีต่ออายุกรมธรรม์ที่ซื้อหลังวันที่ 20 มีนาคม 68 เท่านั้น ไม่เกี่ยวของเดิม และไม่ได้บังคับใช้ในปีแรก โดยจะมีเงื่อนไขกำกับชัดเจน ยืนยันเป็นแนวทางบริหารความยั่งยืนประกันสุขภาพ เพื่อคนไทยมีโอกาสเข้าถึงความคุ้มครองที่สามารถรับได้ท่ามกลางค่ารักษาพยาบาลที่แพงขึ้นถึง 15% ต่อปี
สมาคมประกันชีวิตไทย โดย นางนุสรา (อัสสกุล) บัญญัติปิยพจน์ นายกสมาคมประกันชีวิตไทย นายสาระ ล่ำซำ อุปนายกฝ่ายการตลาด และนายนิคฮิล แอดวานี อุปนายกฝ่ายวิชาการ ร่วมแถลงแนวปฏิบัติประกันสุขภาพ ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) จะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไปเท่านั้น ไม่เกี่ยวกรมธรรม์และสัญญาแนบท้ายเดิมที่ซื้อก่อนวันที่ 20 มีนาคม2568
นอกจากนี้ จะยังไม่มีผลในปีแรก แต่จะพิจารณาเฉพาะปีต่ออายุของกรมธรรม์ที่เข้าเงื่อนไขดังนี้เท่านั้นประกอบด้วย
กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
นางนุสรา กล่าวอีกว่าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่ายนั้นคาดว่าจะเริ่มเห็นในปีหน้า ซึ่งจะครบรอบปีต่ออายุกรมธรรม์ในช่วง วันที่ 20 มีนาคม 2569 โดยคาดว่าจะต่ำกว่า 5% ของภาพรวมผู้เอาประกันภัยทั้งประเทศ นอกจากนี้ ประวัติเงื่อนไขส่วนร่วมจ่ายจะถูกล้างออกภายใน 1 ปีซึ่งหากไม่มีประวัติการเคลมเพิ่มเติมที่เข้าเงื่อนไขอีกจะได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวนตามเดิม และถูกยกเลิกส่วนร่วมจ่ายในปีถัดไปเช่นกัน
ทั้งนี้เงื่อนไขดังกล่าวถือเป็นแนวทางเพื่อการบริหารจัดการและสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์และความจำเป็นทางการแพทย์ โดยประเทศไทยมีอัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ (Medical Inflation) สูงถึง 15% (อ้างอิงจาก WTW) ซึ่งสูงกว่าอัตราเงินเฟ้อผู้บริโภคทั่วไปอย่างมีนัยสำคัญ
ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลปรับตัวสูงขึ้น ได้แก่ การเข้าสู่สังคมสูงวัย โรคอุบัติใหม่ มลพิษทางอากาศ ความก้าวหน้าทางการแพทย์ และโครงสร้างค่ารักษาพยาบาล ประกอบกับอัตราการเคลมประกันสุขภาพสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง จากโรคเจ็บป่วยเล็กน้อยทั่วไป
ภาคธุรกิจประกันภัยจึงได้นำส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ภายใต้มาตรฐานประกันสุขภาพแบบใหม่ หรือ "New Health Standard" มาใช้เป็นเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) เพื่อลดการเคลมจากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ซึ่งจะส่งผลกระทบต่อการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยของทั้งพอร์ตโพลิโอ (Portfolio
สุดท้าย นางนุสรา กล่าวอีกว่าสมาคมประกันชีวิตไทยแนะนำให้ประชาชนศึกษารายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับมาตรการดังกล่าว เพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้เอาประกันภัย ประกันสุขภาพยังคงเป็นเครื่องมือในการบริหารความเสี่ยงจากค่ารักษาพยาบาลได้ดี เพราะในทางปฏิบัติแล้ว ส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) ไม่ได้เกิดขึ้นโดยง่าย เนื่องจากเงื่อนไขดังกล่าวมีลำดับ ขั้นตอน การนับ การพิจารณา ซึ่งเป็นตัวกรองหลายชั้น โดยบริษัทจะแจ้งรายละเอียดในหนังสือแจ้งเตือนการต่ออายุสัญญาประกันสุขภาพ
