ไขข้อข้องใจ ทำไมกะทิต้องจ่ายค่าผ่าไส้ติ่ง กับคำถามคาใจถ้าต้องจ่ายก่อนจะทำประกันไว้เพื่อ?

หลังจาก กะทิ กะทิยา อินฟลูเอนเซอร์ได้ไลฟ์ผ่าน TikTok ระบุว่าไม่สามารถเคลมประกันได้หลังจากเข้าโรงพยาบาลผ่าไส้ติ่งอักเสบ แต่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อนกว่า 190,000 บาท

ล่าสุด บรรยง วิทยวีรศักดิ์ อดีตประธานสมาคมที่ปรึกษาการเงินแห่งเอเชียแปซิฟิก (Asia Pacific Financial Services Association) และอดีตนายกสมาคมตัวแทนและที่ปรึกษาการเงิน (Thaifa)​ ได้โพสต์ผ่านข้อความผ่านเฟซบุ๊กชื่อ บรรยง วิทยวีรศักดิ์ ในกรณีดังกล่าวอย่างละเอียดยิบแต่สรุปได้ดังนี้

1. ก่อนหน้าที่จะผ่าตัดไส้ติ่งหนึ่งเดือน ลูกค้าได้ไปพบแพทย์ด้วยอาการเท้าบวม ถึงแม้แพทย์จะบอกว่าเดินมากและใส่รองเท้าส้นสูง แต่ในทางการแพทย์ สามารถมองในอีกแง่หนึ่งคือ อาจจะเกิดจากโรคหัวใจหรือโรคไตได้

2. ถ้าเท้าบวมจากการเดินมาก อันนี้ไม่ถือเป็นการปกปิดข้อเท็จจริง แต่ถ้าเท้าบวมจากโรคหัวใจ และมีประวัติว่าลูกค้าเป็นมาก่อน อันนี้เป็นประเด็นที่จะทำให้บริษัทบอกเลิกสัญญาได้ แต่ถ้าลูกค้าไม่มีประวัติการรักษามาก่อน บริษัทต้องรับผิดชอบ

3. ในกรณีนี้ บริษัทยังไม่ได้ปฏิเสธการจ่ายสินไหม แต่ขอตรวจสอบประวัติสุขภาพให้ชัดเจนก่อน เพียงแต่ยังไม่สามารถใช้สิทธิ์แฟกซ์เคลม (Cashless service) ได้ ลูกค้าต้องสำรองเงินไปก่อน

4. ทุกบริษัทประกันชีวิตจะแจ้งว่าสิทธิ์แฟกซ์เคลมเป็นบริการเสริมที่ไม่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์ ในกรมธรรม์จะเขียนเพียงว่า หากเจ็บป่วย หลังจากบริษัทตรวจสอบข้อเท็จจริงว่าถูกต้องตามเงื่อนไขแล้ว บริษัทจะจ่ายสินไหม

5. กรณีนี้ยังไม่ได้ถูกบอกเลิกสัญญา แต่ถ้าลูกค้าป่วยด้วยโรคที่มีนัยสำคัญก่อนทำประกันชีวิต แล้วไม่ได้แจ้ง บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้

สรุปแล้ว ที่บริษัทประกันให้สำรองจ่ายเพราะต้องไปตรวจสอบให้ชัดเจนเกี่ยวกับอาการขาบวม และถ้ายืนยันได้ว่าไม่เกี่ยวกับโรคที่มีนัยสำคัญบริษัทจะต้องทำการจ่ายสินไหมตามปกติ แต่ถ้าเกี่ยวข้องหรือมีการปกปิดบริษัทสามารถบอกยกเลิกสัญญาได้เช่นกัน

**ไม่มีเงินสำรองจ่ายจะทำยังไง**
นั่นเป็นความเห็นส่วนหนึ่งของกูรูในวงการประกัน แต่ปัญหาของเรื่องนี้ไม่ใช่อยู่ที่การปกปิดหรือแถลงสุขภาพ แต่เป็นความสามารถในการสำรองจ่าย คำถามคือ

1. ถ้าไม่มีเงินสำรองจ่ายจะทำอย่างไร
2. ลูกค้าส่วนใหญ่เข้าใจว่า เมื่อเกิดเจ็บป่วยวางใจได้ถ้าคุณไม่มีเงินสำรองฉุกเฉิน จึงไว้ใจและยอมตัดสินใจทำประกันเพราะต้องการป้องกันความเสี่ยงจากการเจ็บป่วยที่อาจไม่มีค่ารักษาพยาบาลเพียงพอในอนาคต
3. ประกันชีวิตและตัวแทนเคยประชาสัมพันธ์หรือชี้แจงสิทธิ์ทางด้านแฟกซ์เคลมให้ผู้เอาประกันได้รับทราบอย่างจริงจังหรือไม่

สุดท้ายแล้ว กรณีนี้จะปกปิดหรือแถลงสุขภาพเท็จหรือไม่เป็นเรื่องต้องว่ากันไปตามข้อเท็จจริง แต่ปัญหาหลักจริงๆ คือ ไม่มีเงินสำรองจ่ายผู้เอาประกันจะทำอย่างไร เรื่องนี้จะแก้ปัญหากันอย่างไร

ยิ่งถ้าพิสูจน์แล้วว่าไม่ได้ปกปิด ทัศนคติต่อการทำประกันชีวิตหรือสุขภาพคงจะไม่ดีแน่นอน